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1、委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

2、被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

3、現(xiàn)委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：（1）委托人：（簽名或蓋章）；（2）被委托人：（簽名或蓋章） ＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿日。

4、注：委托代理人須寫(xiě)明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實(shí)，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。