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　　>>>>門診報(bào)銷比例

　　一、門診費(fèi)用范圍

　　1.在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)符合規(guī)定的門診費(fèi)用;

　　2.在本市定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的非處方用藥或持醫(yī)保專用處方購買處方藥的費(fèi)用。

　　二、就醫(yī)程序

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員持社會(huì)保障卡、病歷，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購藥。

　　三、結(jié)付辦法

　　1.參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用(不含門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用)先從個(gè)人賬戶中支付。

　　2.參保人員個(gè)人賬戶用完后，每一結(jié)算年度(每年7月至次年6月)內(nèi)，在職職工(含靈活就業(yè)參保人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，下同)個(gè)人自負(fù)600元、退休人員個(gè)人自負(fù)400元后，在規(guī)定限額內(nèi)(在職職工4000元、退休人員4800元)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付，其中：在市區(qū)B級(jí)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、門診部(所)、單位衛(wèi)生所及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，按在職職工80%、退休人員90%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付;在二級(jí)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，按在職職工75%、退休人員85%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付;在三級(jí)醫(yī)院、B級(jí)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診費(fèi)用，按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付。

　　3.參保人員辦妥相應(yīng)診斷認(rèn)定及登記確認(rèn)手續(xù)后發(fā)生的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付。門診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、癲癇所致精神障礙)藥物治療、血友病藥物治療、再生障礙性貧血藥物治療、單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入手術(shù)、家庭病床。

　　4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生準(zhǔn)字號(hào)藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付后，個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額超過6000元且上述醫(yī)療費(fèi)用中有自費(fèi)費(fèi)用的，自費(fèi)部分可選擇從個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額6000元以上部分中支付。

　　四、注意事項(xiàng)

　　1.參保人員門診就醫(yī)配藥時(shí)，不論醫(yī)保個(gè)人賬戶金額是否用完，都必須攜帶本人社會(huì)保障卡，通過劃卡記錄本人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和累計(jì)情況，以免影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等待遇的享受。

　　2.參保人員需門診就醫(yī)購藥，本人不能到場的，可委托他人代辦。代辦人除出具委托人的社會(huì)保障卡、病歷外，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)出具委托人和代辦人的有效身份證件。

　　3.參保人員在蘇州市區(qū)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診部、診所、單位衛(wèi)生所)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥，每日實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算不得超過3次(超過3次的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付);單次配藥超過200元的，還應(yīng)當(dāng)?shù)怯浵嚓P(guān)信息。

　　4.除上述規(guī)定以外的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。對(duì)符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會(huì)辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分每一結(jié)算年度在2000元限額內(nèi)由醫(yī)療救助資金按85%的比例補(bǔ)助。對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的參保人員，不受2000元限額限制，其門診醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分分別由醫(yī)療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補(bǔ)助。

　　>>>>住院報(bào)銷比例

　　一、住院結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例結(jié)付辦法。

　　1.參保人員每次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)，也可用往年個(gè)人賬戶結(jié)余金額予以抵沖。

　?、艆⒈Ｈ藛T在結(jié)算年度內(nèi)(當(dāng)年7月至次年6月)首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院分別確定，三級(jí)醫(yī)院：在職職工(含靈活就業(yè)參保人員、參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，下同)800元，退休人員600元;二級(jí)醫(yī)院：在職職工600元，退休人員400元;一級(jí)醫(yī)院：在職職工300元，退休人員200元。

　?、飘?dāng)年度第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%;第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。

　　⑶連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。

　?、确苍诒臼袕V濟(jì)醫(yī)院、精神病福利院、太倉安康醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)確診為精神病住院治療的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.參保人員在結(jié)算年度內(nèi)，每次住院發(fā)生的費(fèi)用按規(guī)定計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)后，其余部分根據(jù)其本人當(dāng)年度實(shí)際住院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì)情況直接進(jìn)入相應(yīng)醫(yī)保基金結(jié)付段：4萬元以下的部分，按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付;4萬元以上的部分，統(tǒng)一按95%的比例結(jié)付。

　　3.每一結(jié)算年度，參保人員住院和門診特定項(xiàng)目累計(jì)在35萬元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付;35萬元以上的費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金按規(guī)定結(jié)付。

　　二、住院就醫(yī)程序

　　1.參保人員患病需住院治療的，憑本人社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。

　　2.參保人員出院劃卡結(jié)付時(shí)，只需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用(包括個(gè)人自負(fù)部分和個(gè)人自費(fèi)部分)，其余費(fèi)用由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　三、注意事項(xiàng)

　　1.參保人員應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取住院費(fèi)用明細(xì)清單并仔細(xì)核對(duì)。

　　2.參保人員住院治療并嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實(shí)行累積計(jì)算，其中：由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的起付線，累積到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線;在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后轉(zhuǎn)診回簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)院聯(lián)合體機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的，不再收取住院起付線費(fèi)用。上述轉(zhuǎn)診住院的入院手續(xù)必須在辦理出院結(jié)算手續(xù)后24小時(shí)內(nèi)辦結(jié)，方可視作有效轉(zhuǎn)診。

　　3.對(duì)符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會(huì)辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分和自費(fèi)部分還可由醫(yī)療救助資金按規(guī)定予以補(bǔ)助：起付標(biāo)準(zhǔn)全額補(bǔ)助，其余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按85%的比例補(bǔ)助;符合大病保險(xiǎn)目錄的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用在6000元以上的部分，分費(fèi)用區(qū)間段分別按70%-85%的比例補(bǔ)助。