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　　關(guān)于調(diào)整生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知

　　各區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

　　根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的決定》、《青島市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青島市全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案的通知》（青政辦發(fā)〔2019〕18號）等文件精神，為支持新生育政策落地實(shí)施，減輕參保人生育醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就調(diào)整生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題通知如下：

　　一、結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　結(jié)合生育醫(yī)療特點(diǎn)，對妊娠期檢查、分娩、妊娠期及分娩后并發(fā)癥等不同階段的生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分類管理，確定不同的結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。具體結(jié)算方式及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)見附件。

　?。ㄒ唬┤焉锲跈z查費(fèi)。女職工妊娠期檢查費(fèi)實(shí)行按人頭定額補(bǔ)助方式，定額標(biāo)準(zhǔn)為每人1600元。女職工生育出院時，妊娠期檢查費(fèi)隨分娩醫(yī)療費(fèi)一并報銷。16-37周妊娠住院流引產(chǎn)和>37周妊娠住院引產(chǎn)的，按每人1600元標(biāo)準(zhǔn)報銷。

　　（二）分娩醫(yī)療費(fèi)。女職工順產(chǎn)、經(jīng)陰難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行人均定額包干結(jié)算方式。符合生育保險統(tǒng)籌支付范圍的分娩醫(yī)療費(fèi)，女職工個人不負(fù)擔(dān)。定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院級別分別確定，調(diào)整為：一級醫(yī)院2800元、二級醫(yī)院4600元、三級醫(yī)院5900元。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)作為女職工分娩醫(yī)療費(fèi)的報銷限額。

　　（三）危重并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)。職工分娩或計劃生育手術(shù)伴危重并發(fā)癥的，統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)按項目據(jù)實(shí)結(jié)算，個人不負(fù)擔(dān)。

　?。ㄋ模┢渌t(yī)療費(fèi)。住院保胎及并發(fā)癥、分娩相關(guān)病種、計劃生育手術(shù)和流引產(chǎn)發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，對職工個人實(shí)行限額結(jié)算方式。統(tǒng)籌范圍內(nèi)低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。

　　二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

　　（一）各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，防止將應(yīng)予報銷的生育醫(yī)療費(fèi)轉(zhuǎn)嫁由個人負(fù)擔(dān)。各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁生育醫(yī)療費(fèi)的，醫(yī)保部門將視情節(jié)進(jìn)行約談并責(zé)令限期整改，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)不予撥付；情節(jié)嚴(yán)重的按有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅持合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格使用范圍內(nèi)的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施。其中，使用統(tǒng)籌范圍外藥品、診療項目或服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)事先征求患者或家屬意見，并簽訂定點(diǎn)醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)告知同意書，否則患者有權(quán)拒付相關(guān)項目費(fèi)用。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范生育醫(yī)療行為，嚴(yán)禁推諉重病，努力創(chuàng)造更為安全、更加健康的生育條件。

　　三、其他

　　（一）參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、退休（退職）人員、1-4級工傷職工、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部等符合規(guī)定生育的，按上述規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ┮韵虑樾伟l(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)不予支付：

　　1.在國外和港澳臺地區(qū)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)；

　　2.治療各種不孕不育癥、性功能障礙等；

　　3.在我市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)。

　?。ㄈ┞毠せ籍愇蝗焉锇l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。新生兒應(yīng)及時參加我市居民基本醫(yī)療保險，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定予以支付。

　?。ㄋ模┊惖厣仍蛭茨軐?shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按我市規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行限額結(jié)算。男職工生育補(bǔ)助金按各級醫(yī)院生育分娩（順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

　　（五）參加居民基本醫(yī)療保險的參保人發(fā)生的分娩醫(yī)療費(fèi)，支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人1000元。

　　四、本通知自2022年1月1日起執(zhí)行。

　　執(zhí)行時間以出院日期為準(zhǔn)?！蛾P(guān)于生育保險醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法有關(guān)問題的通知》（青人社字〔2012〕205號）、《關(guān)于調(diào)整生育保險分娩醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》（青人社辦字〔2017〕24號）、《關(guān)于調(diào)整部分醫(yī)院生育保險分娩醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》（青醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕6號）、《關(guān)于做好生育保險分娩醫(yī)療費(fèi)結(jié)算有關(guān)問題的通知》（青醫(yī)保辦字〔2020〕37號）文件同時廢止。

　　附件：生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　青島市醫(yī)療保障局 青島市財政局

　　2021年12月27日