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2023-01-31
青島市醫(yī)保局關于調整生育醫(yī)療費結算標準有關問題的通知
更新時間：2022-04-26 08:04:14作者：佚名
關于調整生育醫(yī)療費結算標準有關問題的通知
各區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局，各有關定點醫(yī)療機構，各有關單位：
根據中共中央、國務院《關于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》、《青島市人民政府辦公廳關于印發(fā)青島市全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（青政辦發(fā)〔2019〕18號）等文件精神，為支持新生育政策落地實施，減輕參保人生育醫(yī)療費負擔，現(xiàn)就調整生育醫(yī)療費結算標準有關問題通知如下：
一、結算方式和結算標準
結合生育醫(yī)療特點，對妊娠期檢查、分娩、妊娠期及分娩后并發(fā)癥等不同階段的生育醫(yī)療費實行分類管理，確定不同的結算方式和結算標準。具體結算方式及結算標準見附件。
（一）妊娠期檢查費。女職工妊娠期檢查費實行按人頭定額補助方式，定額標準為每人1600元。女職工生育出院時，妊娠期檢查費隨分娩醫(yī)療費一并報銷。16-37周妊娠住院流引產和>37周妊娠住院引產的，按每人1600元標準報銷。
（二）分娩醫(yī)療費。女職工順產、經陰難產、剖宮產發(fā)生的醫(yī)療費，對定點醫(yī)療機構實行人均定額包干結算方式。符合生育保險統(tǒng)籌支付范圍的分娩醫(yī)療費，女職工個人不負擔。定額包干結算標準按照醫(yī)院級別分別確定，調整為：一級醫(yī)院2800元、二級醫(yī)院4600元、三級醫(yī)院5900元。定點醫(yī)療機構不得將定額包干結算標準作為女職工分娩醫(yī)療費的報銷限額。
?。ㄈ┪Ｖ夭l(fā)癥醫(yī)療費。職工分娩或計劃生育手術伴危重并發(fā)癥的，統(tǒng)籌范圍內醫(yī)療費按項目據實結算，個人不負擔。
?。ㄋ模┢渌t(yī)療費。住院保胎及并發(fā)癥、分娩相關病種、計劃生育手術和流引產發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內醫(yī)療費，對職工個人實行限額結算方式。統(tǒng)籌范圍內低于限額結算標準的據實結算，超過限額標準部分由個人負擔。
二、定點醫(yī)療機構管理
?。ㄒ唬└麽t(yī)療保險經辦機構要加強對有關定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，防止將應予報銷的生育醫(yī)療費轉嫁由個人負擔。各有關定點醫(yī)療機構轉嫁生育醫(yī)療費的，醫(yī)保部門將視情節(jié)進行約談并責令限期整改，相關醫(yī)療費不予撥付；情節(jié)嚴重的按有關規(guī)定予以處罰。
（二）定點醫(yī)療機構應堅持合理檢查、合理治療、合理收費，嚴格使用范圍內的藥品、診療項目和服務設施。其中，使用統(tǒng)籌范圍外藥品、診療項目或服務設施的，應事先征求患者或家屬意見，并簽訂定點醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務告知同意書，否則患者有權拒付相關項目費用。
?。ㄈ┒c醫(yī)療機構應嚴格加強內部管理，規(guī)范生育醫(yī)療行為，嚴禁推諉重病，努力創(chuàng)造更為安全、更加健康的生育條件。
三、其他
（一）參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、退休（退職）人員、1-4級工傷職工、自主擇業(yè)軍轉干部等符合規(guī)定生育的，按上述規(guī)定執(zhí)行。
?。ǘ┮韵虑樾伟l(fā)生的生育醫(yī)療費不予支付：
1.在國外和港澳臺地區(qū)生育或實施計劃生育手術；
2.治療各種不孕不育癥、性功能障礙等；
3.在我市非定點醫(yī)療機構生育或實施計劃生育手術。
?。ㄈ┞毠せ籍愇蝗焉锇l(fā)生的醫(yī)療費，由職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。新生兒應及時參加我市居民基本醫(yī)療保險，其發(fā)生的醫(yī)療費按規(guī)定予以支付。
?。ㄋ模┊惖厣仍蛭茨軐崿F(xiàn)生育醫(yī)療費聯(lián)網結算的，按我市規(guī)定的結算標準實行限額結算。男職工生育補助金按各級醫(yī)院生育分娩（順產、難產、剖宮產）醫(yī)療費定額標準的50%執(zhí)行。
?。ㄎ澹﹨⒓泳用窕踞t(yī)療保險的參保人發(fā)生的分娩醫(yī)療費，支付標準調整為每人1000元。
四、本通知自2022年1月1日起執(zhí)行。
執(zhí)行時間以出院日期為準?！蛾P于生育保險醫(yī)療費結算辦法有關問題的通知》（青人社字〔2012〕205號）、《關于調整生育保險分娩醫(yī)療費定額結算標準的通知》（青人社辦字〔2017〕24號）、《關于調整部分醫(yī)院生育保險分娩醫(yī)療費定額結算標準的通知》（青醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕6號）、《關于做好生育保險分娩醫(yī)療費結算有關問題的通知》（青醫(yī)保辦字〔2020〕37號）文件同時廢止。
青島市醫(yī)療保障局 青島市財政局
2021年12月27日
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