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　　關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見(征求意見稿)

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2020]20號)和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》(豫政辦[2021]34號)要求，加快推進醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī)?；?監(jiān)管制度體系改革，全面提升醫(yī)保治理能力，結(jié)合實際，現(xiàn)就我市推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革提出如下意見。

　　一、工作目標

　　到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，確保醫(yī)保監(jiān)管能力顯著提升。

　　二、工作任務(wù)

　　(一)健全監(jiān)督檢查制度。建立健全以“雙隨機、一公開”監(jiān)管為基本手段、重點監(jiān)管為補充、信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，推進跨部門聯(lián)合監(jiān)管和“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，提升監(jiān)管的公平性、規(guī)范性和有效性。采取日常稽核檢查、專項治理、交叉檢查、專家審查等形式加強監(jiān)管，推動基金監(jiān)管工作規(guī)范化和常態(tài)化。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。依法推進基金監(jiān)管領(lǐng)域行政執(zhí)法，嚴格落實執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標準。引入第三方力量參與基金監(jiān)管，建立完善政府購買服務(wù)制度，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。

　　責(zé)任單位：市財政局、市醫(yī)保局

　　(二)完善舉報獎勵制度。抓好《洛陽市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》(試行)(洛醫(yī)?！?020〕77號)的貫徹執(zhí)行，兌現(xiàn)獎勵資金，促進社會各方參與的積極性。暢通投訴舉報渠道，公布舉報電話、郵箱等，規(guī)范受理、調(diào)查、反饋等流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。

　　責(zé)任單位：市財政局、市醫(yī)保局

　　(三)健全社會監(jiān)督制度。建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請社會監(jiān)督員對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員等進行監(jiān)督。邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與基金監(jiān)管工作。選聘人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體、群眾代表和有關(guān)部門工作人員等為醫(yī)保社會義務(wù)監(jiān)督員。依法對欺詐騙保典型案件進行曝光，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。

　　責(zé)任單位：市委宣傳部、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局

　　(四)建立信用管理制度。推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，落實河南省定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度。定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全信息報告制度，定期向醫(yī)保部門報告藥品、醫(yī)用耗材進銷存、醫(yī)療服務(wù)項目開展及財務(wù)信息等，并對其真實性和完整性負責(zé)。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的考核，將信用評價、績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、結(jié)余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤。加強醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理,做好守信激勵和失信懲戒工作。

　　責(zé)任單位：市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局

　　(五)完善智能監(jiān)控制度。推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，嚴格落實政務(wù)信息共享要求，依托省、市數(shù)據(jù)共享交換平臺，加強部門間信息交換共享，確保信息互聯(lián)互通。建立統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強化事前、事中監(jiān)管，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)管轉(zhuǎn)變。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)管。推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。

　　責(zé)任單位：市發(fā)展改革委、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、市政務(wù)服務(wù)和大數(shù)據(jù)管理局、市稅務(wù)局

　　(六)健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作特點，健全部門之間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進部門間信息共享和互聯(lián)互通，對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要嚴格依法處理。醫(yī)療保障部門負責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違規(guī)違法行為。發(fā)展改革部門負責(zé)把醫(yī)保信用體系納入全市信用體系統(tǒng)籌建設(shè)，協(xié)助推動實施醫(yī)保信用聯(lián)合獎懲工作機制。衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，依法依規(guī)予以處罰。公安部門負責(zé)依法打擊查處各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，對于重大、敏感和上級交辦的案件提前介入，依法展開偵查。財政部門負責(zé)對醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線的情況進行監(jiān)督檢查，足額安排財政補助資金及舉報獎勵資金。市場監(jiān)管部門負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，依法查處價格違法行為;負責(zé)流通使用環(huán)節(jié)藥品質(zhì)量監(jiān)管及注冊執(zhí)業(yè)藥師管理。審計部門負責(zé)對醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策落實情況及醫(yī)?；鹗罩闆r進行審計監(jiān)督，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。民政、司法、人力資源社會保障、鄉(xiāng)村振興、大數(shù)據(jù)、稅務(wù)和銀保監(jiān)等部門負責(zé)加強與醫(yī)保部門信息對接，及時提供相關(guān)數(shù)據(jù)，強化信息共享，共同做好監(jiān)管工作。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。

　　責(zé)任單位：市發(fā)展改革委、市公安局、市民政局、市司法局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生健康委、市審計局、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、市政務(wù)服務(wù)和大數(shù)據(jù)管理局、市稅務(wù)局、市銀保監(jiān)分局，各縣區(qū)人民政府(管委會)

　　(七)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，制定并完善市醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)制度，實現(xiàn)監(jiān)管法治化、規(guī)范化。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理機制。健全醫(yī)保監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理;貫徹落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應(yīng)用和評價等標準規(guī)范運用。

　　責(zé)任單位：市司法局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、市市場監(jiān)管局

　　(八)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查能力保障。加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。做好醫(yī)保行政監(jiān)管和協(xié)議管理、稽核審核的工作銜接，落實工作責(zé)任。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度和內(nèi)控風(fēng)險評估機制，通過多種方式定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險進行評估，健全責(zé)任體系，加強內(nèi)部監(jiān)管，筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務(wù)，加強基金監(jiān)管力量，保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。

　　責(zé)任單位：市委編辦、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局

　　(九)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。依法追究欺詐騙保行為責(zé)任，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲欺詐騙保的單位和個人。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。要加強部門聯(lián)動，對欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應(yīng)依照職責(zé)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保的單位和個人，依照相關(guān)規(guī)定納入嚴重失信對象名單。

　　責(zé)任單位：市發(fā)展改革委、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、市市場監(jiān)管局，各縣區(qū)人民政府(管委會)

　　(十)深化醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。加強基金運行管理和風(fēng)險預(yù)警，全面實施預(yù)算績效管理，守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。嚴格落實國家醫(yī)保待遇清單制度，深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，統(tǒng)籌推進以按病種分值付費(DIP)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。落實醫(yī)共體總額預(yù)算管理，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，支持引導(dǎo)分級診療，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、結(jié)算管理，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)的激勵約束作用。

　　責(zé)任單位：市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委，各縣區(qū)人民政府(管委會)

　　(十一)推進醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。實施差異化起付標準和醫(yī)保報銷比例政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例，落實鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(一般診療費)醫(yī)保支付政策。落實國家、省、市及區(qū)域聯(lián)盟組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，嚴格執(zhí)行集中帶量采購政策，加強集中帶量采購中選藥品、醫(yī)用耗材和國家醫(yī)保談判藥品采購使用的監(jiān)管，完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材虛高價格的治理。

　　責(zé)任單位：市財政局、市衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局

　　(十二)推進行業(yè)自律管理。推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構(gòu)要落實自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、價格、財務(wù)、信息系統(tǒng)等內(nèi)部管理機制，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

　　責(zé)任單位：市民政局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、市市場監(jiān)管局

　　三、工作要求

　　(一)強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級政府要充分認識推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、積極推進。醫(yī)保部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負責(zé)部門，發(fā)展改革、公安、民政、司法行政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、大數(shù)據(jù)、稅務(wù)、銀保監(jiān)等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進改革。要加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。

　　(二)健全工作機制。建立基金監(jiān)管激勵問責(zé)機制，將打擊欺詐騙保納入相關(guān)工作考核。要強化協(xié)同配合和責(zé)任擔(dān)當(dāng)，主動發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，形成監(jiān)管合力。落實監(jiān)管職責(zé)，做好工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。

　　(三)做好宣傳引導(dǎo)。各級各有關(guān)部門要大力宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革。要加強輿論引導(dǎo)，凝聚社會共識，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。