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2023-01-31
南京職工醫(yī)保報銷比例是多少
更新時間：2022-04-26 18:21:56作者：佚名
南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇標準：
(一)門診慢性病
1、患有規(guī)定的三大類41個慢性病種(詳見表1)的參保人員因門診慢性病到本人選擇的定點醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時，發(fā)生的門慢適應癥醫(yī)療費用，在起付標準以內(nèi)的由參保人員個人自付，超過起付標準的按照一定的比例和限額進行補助。個人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費前臺進行結算，應由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構每月與定點醫(yī)院或藥店結算。待遇標準見表2。
表1 門診慢性病病種一覽表
表2 門診慢性病待遇標準表
2、慢性丙肝患者在門診進行抗病毒治療時使用干擾素α(含普通和長效)的費用實行限額補助。補助不設起付標準，基本醫(yī)療保險基金按70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費用由患者個人自付。每月限額費用當月有效，不滾存、不累計?；颊咴诟蓴_素α治療期間可同時享受丙肝“門慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費用可納入丙肝“門慢”限額補助范圍?；颊咦≡浩陂g不同時享受此項門診限額補助。
丙肝門診干擾素α治療制定定點醫(yī)療機構有：南京市第二醫(yī)院、中國人民解放軍第八一醫(yī)院。
3、血友病按照輕、中、重分型，基金支付比例為在職85%、退休90%，支付限額分別為1萬、5萬和10萬。
(二)門診特定項目
門特人員因門特病種到本人選擇的定點醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門特項目醫(yī)療費用，直接與定點醫(yī)院或定點藥店收費前臺進行結算;乙類藥品和乙類診療項目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。
表3 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表
表4 人體器官移植術后門診抗排異治療待遇表
表5 造血干細胞(異體)移植術后門診
抗排異治療待遇表
表6 惡性腫瘤門診治療待遇表
(三)門診統(tǒng)籌
1、在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用(已納入“門慢”、“門特”結算的門診費用除外)，起付標準以下的費用由參保人員個人支付;起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔。
表7 門診統(tǒng)籌待遇標準表
2、門診統(tǒng)籌實行以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機構進行首診;專科醫(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機構。參保人員需轉診的，由首診醫(yī)療機構負責轉診，急診、搶救不受此限制。
表8 門診統(tǒng)籌轉診定點醫(yī)療機構名單
以上醫(yī)院必須經(jīng)首診醫(yī)院轉診后方可享受門診統(tǒng)籌待遇，急救、搶救不受限制。
3、門診慢性病補助限額使用完以后，從下一筆費用起直接按門診統(tǒng)籌待遇標準結算，在原門慢定點醫(yī)療就診慢性病不需要轉診。門診特定項目補助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。
(四)精神疾病
1、精神病患者(患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，下同)，因精神疾病到本人選擇的定點醫(yī)院門診就診時，須出具社會保障卡，并掛“醫(yī)保精神病?？啤碧?。發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的精神病?？圃\治費(包括檢查和用藥費用)無需個人支付，由市社保中心按規(guī)定的標準與醫(yī)院結算。
2、精神病患者，需因精神疾病住院進行治療的，免付住院起付標準，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按規(guī)定屬個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。長期駐外人員，門診精神病按每月160元標準定額包干使用，每年通過單位發(fā)放給個人。
(五)家庭病床
1.設床條件
參保人員長期臥床不起且符合以下條件之一：中風癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務資格的定點醫(yī)療機構提出申請，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設立家庭病床。
2.待遇標準
家庭病床無起付標準，設床患者發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費用由醫(yī)?；鹬Ц侗壤揞~支付。設立家庭病床期間，門統(tǒng)、門慢、門特待遇暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。具體標準見表9。
表9 家庭病床個人負擔比例表
(六)住院
參保人員發(fā)生的住院費用，一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付18萬元。起付標準和乙類藥品、診療項目、服務設施個人按比例負擔部分及基本醫(yī)療保險范圍外的費用，先由個人自付，其余費用由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔。
表10 住院待遇標準表
(七)大病醫(yī)療救助
大病醫(yī)療救助基金主要解決參保人員在一個自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標準按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用，大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。
(八)大病保險
參保人員在一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院和門診特定項目的醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規(guī)定予以支付。
大病保險起付標準以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設置(現(xiàn)暫定為2萬元)。對起付標準以上費用實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體辦法如下：
2萬元以上(不含2萬元，下同)至4萬元(含4萬元，下同)部分，支付60%;4萬元以上至6萬元部分，支付65%;6萬元以上至8萬元部分，支付70%;8萬元以上至10萬元部分，支付75%;10萬元以上部分，支付80%。
符合醫(yī)療救助條件的參保人員，在享受大病保險待遇后，享受醫(yī)療救助待遇。對符合條件的困難人員，大病保險起付標準為1萬元，各費用段報銷比例提高5%。