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　　關(guān)于做好職工大額醫(yī)療費用補助繳費暨

　　政策宣傳工作的通知

　　各縣區(qū)醫(yī)療保障局、稅務(wù)局，市醫(yī)療保障中心，相關(guān)商業(yè)保險公司，各定點醫(yī)藥機構(gòu)，有關(guān)單位：

　　為做好 2022年度職工大額醫(yī)療費用補助(以下簡稱職工大額補助)工作，鼓勵和引導職工積極參保，根據(jù)《洛陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)洛陽市職工大額補充醫(yī)療保險實施辦法的通知》(洛政辦〔2021〕22 號)精神，現(xiàn)就做好職工大額補助參保、繳費、宣傳工作具體事宜通知如下：

　　一、目的和意義

　　通過廣泛、深入宣傳職工大額補助保障政策，鼓勵和引導廣大職工(退休職工)積極參加我市職工大額補助，有效防范和化解職工大額醫(yī)療費引發(fā)的經(jīng)濟風險，促進社會和諧穩(wěn)定。

　　二、宣傳內(nèi)容

　　(一)職工大額補助基本概念。

　　職工大額補助是指在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?的基礎(chǔ)上，對參?；颊甙l(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

　　(二)繳費時限。

　　原則上為2022年5月1日至2022年6月30日。

　　(三)保障時限。

　　自2022年7月1日至2023年6月30日。

　　(四)繳費標準。

　　基礎(chǔ)繳費標準按190元的檔次執(zhí)行;如參保單位或靈活就業(yè)參保人員自愿按照240元的檔次繳費的，可于2022年4月底開始向?qū)俚蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。

　　(五)繳費方式。

　　(1)參保單位繳費方式同基本醫(yī)療保險(含生育)繳費方式保持一致，可通過相關(guān)稅務(wù)部門一并繳費。

　　(2)靈活就業(yè)參保人員可通過簽訂代扣協(xié)議進行銀行代扣代繳，也可通過相關(guān)稅務(wù)部門渠道自主繳費;例如洛陽銀行、中國銀行等銀行網(wǎng)點實時繳費、稅務(wù)辦稅服務(wù)廳自助終端繳費、河南稅務(wù)APP、微信關(guān)注“河南稅務(wù)”“洛陽醫(yī)?！惫娞柪U費、支付寶“河南稅務(wù)”等繳費方式等。

　　(3)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金可用于職工本人參保繳費，具體劃賬辦法請咨詢所屬單位或醫(yī)保中心。

　　(六)待遇享受。

　　1.保障范圍：職工大額補助的支付范圍與我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍一致，合規(guī)醫(yī)療費用為政策范圍內(nèi)住院(含規(guī)定的門診重特大疾病、門診特定藥品、特殊疾病門診，下同)醫(yī)療費用，不包含起付線以下費用、乙類藥品、診療項目(含一次性醫(yī)用材料)個人首先自付部分。

　　2.待遇標準：參照我市職工醫(yī)保住院、特殊疾病門診和重特大疾病保障病種、支付限額和待遇標準。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生超出我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費用，補充醫(yī)保基金按比例予以報銷，不設(shè)起付線，具體為：

　　a.住院待遇：三級及以上醫(yī)療機構(gòu)支付比例為85%，二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為90%，一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)支付比例為95%，退休(退職)人員支付比例提高 2%。

　　b.特殊疾病門診醫(yī)療待遇：在職職工支付比例為80%，退休(退職)人員支付比例為85%。

　　c.重特大疾病醫(yī)療待遇：住院醫(yī)療費用支付比例為縣級醫(yī)療機構(gòu)85%，市級醫(yī)療機構(gòu)75%和省級醫(yī)療機構(gòu)70%;門診醫(yī)療費用支付比例為85%，終末期腎病門診腹膜透析支付比例為90%，退休(退職)人員支付比例提高2%。

　　d.參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)支付比例政策與職工醫(yī)保一致。

　　e.職工醫(yī)保按病種付費等相關(guān)配套政策規(guī)定適用于職工大額補助。

　　3.支付限額：補充醫(yī)保繳費標準為190元的年度最高支付限額為42萬元，補充醫(yī)保繳費標準為240元的年度最高支付限額為47萬元。

　　(七)就醫(yī)結(jié)算方式。

　　1.參保人員就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、異地安置等政策參照我市職工醫(yī)保政策執(zhí)行。

　　2.醫(yī)療機構(gòu)出院直接結(jié)算。參保人員合規(guī)醫(yī)療費用累計達到我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額時，在定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)窗口實行直接結(jié)算，參保人員在出院時只承擔個人自付部分費用。

　　3.非直接結(jié)算。因特殊原因無法實現(xiàn)直接結(jié)算的，參保人員住院醫(yī)療費用(含經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準的異地就醫(yī)醫(yī)療費用)先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時持相關(guān)資料到市區(qū)和各縣中國人壽洛陽市城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)中心的服務(wù)窗口辦理報銷手續(xù)。

　　洛陽市醫(yī)療保障局

　　國家稅務(wù)總局洛陽市稅務(wù)局

　　2022年4月25日