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洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系，保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》（豫政辦〔2016〕173號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我市經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)；

（二）個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合；

（三）基金以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余；

（四）各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第三條 市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)級政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)參保繳費(fèi)組織工作。市、縣（市、區(qū)）兩級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施工作，財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算管理和財政專戶管理工作，稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作，教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好高中及高中以下在校學(xué)生的城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作，衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作，民政部門負(fù)責(zé)最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員的身份認(rèn)定工作，扶貧部門負(fù)責(zé)建檔立卡貧困人口精準(zhǔn)識別工作，殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人員的身份認(rèn)定工作，人社部門負(fù)責(zé)社會保障卡的發(fā)放及其運(yùn)行信息網(wǎng)絡(luò)保障工作，發(fā)展改革、審計等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

第四條 按照統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)（“六統(tǒng)一”）的要求，扎實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力。具體實(shí)施辦法按照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（豫政辦〔2020〕31號）另行制定。

第二章 覆蓋范圍

第五條 統(tǒng)一覆蓋范圍。我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員，均可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第三章 資金籌集

第六條 統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用籌集實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，建立政府和個人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)按照省醫(yī)療保障部門、財政部門公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第七條 鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織對個人繳費(fèi)給予扶持或資助。

第八條 城鄉(xiāng)居民原則上以家庭 （不包括家庭成員中的大中專學(xué)生）為單位參保繳費(fèi)，大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。

第九條 對建檔立卡貧困人口、最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、重度（一、二級）殘疾人員、低收入家庭中的未成年人和六十周歲（含六十周歲）以上的老年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費(fèi)部分由政府按規(guī)定給予補(bǔ)貼。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次，繳費(fèi)時間原則上為每年的9月1日至12月31日，次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。市醫(yī)療保障部門和稅務(wù)部門每年可根據(jù)工作實(shí)際適當(dāng)延長繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時足額繳納參保費(fèi)。

第十一條 城鄉(xiāng)居民（含大中專學(xué)生）醫(yī)保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第四章 保障待遇

第十二條 統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、特殊疾病門診醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇，下同）、大病保險待遇。

第十三條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。按照《河南省醫(yī)療保障局河南省財政廳河南省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的指導(dǎo)意見》（豫醫(yī)?！?019〕12號）和《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）》（洛醫(yī)?！?019〕49號）精神執(zhí)行。

根據(jù)《河南省完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案》精神，將高血壓、糖尿病門診用藥納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障范圍，保障辦法按照《洛陽市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。

第十四條 特殊疾病門診醫(yī)療待遇。根據(jù)我市基金承受能力，選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾?。ɑ蛑委燀?xiàng)目）納入特殊疾病門診保障范圍。特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例不低于80%，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。原則上應(yīng)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊疾病門診的治療管理機(jī)構(gòu)。具體辦法按照我市現(xiàn)行特殊疾病門診保障政策執(zhí)行。

第十五條 重特大疾病醫(yī)療待遇。按照《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕15號）執(zhí)行。

第十六條 住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額為15萬元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例

14周歲以下（含14周歲）參保居民住院報銷起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級以上醫(yī)院第二次及以后住院，報銷起付標(biāo)準(zhǔn)減半。30日內(nèi)因同種疾病二次住院，只繳納一次報銷起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，如果第二次住院，醫(yī)院級別高于第一次醫(yī)院級別，只繳納報銷起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分。我市參保居民在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院的，其報銷起付標(biāo)準(zhǔn)在同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元；參保居民使用中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目（納入基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫(yī)診療項(xiàng)目）的住院醫(yī)療費(fèi)用，報銷比例提高5％。

第十七條 生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額支付。限額標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)600元，難產(chǎn)800元，剖宮產(chǎn)1600元。

第十八條 新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年，隨參加基本醫(yī)療保險的父母（含駐洛部隊(duì)）自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十九條 開展城鄉(xiāng)居民大病保險和困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。參保居民在一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度以上的部分，由大病保險、困難群眾大病補(bǔ)充保險資金按規(guī)定支付，按照河南省具體實(shí)施辦法執(zhí)行。

第五章 保障范圍

第二十條 統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（簡稱“三個目錄”），參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第二十一條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十二條　統(tǒng)一定點(diǎn)管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)退出機(jī)制。市本級和縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照分級管理的原則，與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條　全面開展異地就醫(yī)即時結(jié)算。按照省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定的異地就醫(yī)即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，及時上解即時結(jié)算預(yù)付資金。

第二十四條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜模c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時結(jié)算條件的，醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。

建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用時，預(yù)留5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。具體考核管理辦法另行制定。

第二十五條　積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。按照國家和我省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，穩(wěn)妥推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。

第二十六條　積極推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。參保居民首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地以外市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；除急診、精神病外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例降低20個百分點(diǎn)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理按照全省規(guī)定辦法執(zhí)行。

全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)，具體實(shí)施辦法按照《洛陽市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案》和《洛陽市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資金管理暫行辦法》執(zhí)行。

第二十七條 建立醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、醫(yī)保藥師管理制度。逐步將對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，具體實(shí)施辦法按照《洛陽市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保護(hù)士醫(yī)保藥師管理辦法》執(zhí)行。

第二十八條 跨年度住院的參保居民，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用，次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計入次年累計計算。

第七章　基金管理

第二十九條 統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行社會保險基金財務(wù)制度、社會保險會計制度、基金預(yù)決算管理制度等國家、省、市相關(guān)規(guī)定。

第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入包括城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)收入、財政補(bǔ)貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

第三十一條 由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出戶，財政部門設(shè)立財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行“收支兩條線”管理，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諊摇⑹∠嚓P(guān)文件規(guī)定的社?；饍?yōu)惠利率計息。

第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С霭ㄩT診統(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌基金支出和大病保險資金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民門診統(tǒng)籌費(fèi)用，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和高血壓、糖尿病門診保障；住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用、重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用等。

第三十四條 強(qiáng)化基金管理，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。醫(yī)療保障部門建立基金收支運(yùn)行情況信息公開制度。財政、審計部門按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。

第八章 信息系統(tǒng)

第三十五條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)建設(shè)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好系統(tǒng)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)高效運(yùn)行，推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，實(shí)現(xiàn)參保城鄉(xiāng)居民持社會保障卡就醫(yī)即時結(jié)算。

第三十六條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、到賬記賬、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第三十七條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時監(jiān)控。

第三十八條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)向參保居民發(fā)放醫(yī)保電子憑證，方便城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算。

第三十九條 各級人民政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)給予必要的經(jīng)費(fèi)支持。

第九章　附 則

第四十條　本辦法從公布之日起施行，如遇上級政策調(diào)整，由市醫(yī)療保障局會同市相關(guān)委（局）按照有關(guān)要求調(diào)整完善相關(guān)政策。