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　　滿城區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于城鄉(xiāng)居民門診報(bào)銷的政策解讀

　　一、門診統(tǒng)籌制度

　　1、參保居民(除大學(xué)生和建檔立卡貧困人口)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用起付線標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元;起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分普通門診統(tǒng)籌基金支付比例50%，年度最高支付限額為100元，家庭成員之間不能相互調(diào)劑使用，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。

　　2、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為50%，年度最高支付金額為300元。具體按照《關(guān)于開展大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌報(bào)銷工作的通知》(保醫(yī)保發(fā)【2019】15號)執(zhí)行。

　　3、建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%，年度最高支付限額為450元。

　　二、建立糖尿病、高血壓“兩病”門診用藥保障機(jī)制，按省規(guī)定的政策統(tǒng)一執(zhí)行

　　參加居民醫(yī)保并需要采取藥物治療的“兩病”患者(不含已通過居民醫(yī)保“兩病”門診慢性病、特殊病評審人員)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為50%，不設(shè)起付線。統(tǒng)籌基金最高支付限額高血壓為225元/年/人，糖尿病為375元/年/人，對同時(shí)患有“兩病”的保障對象，分別享受相應(yīng)待遇。

　　三、門診特殊病包括門診慢性病和門診大病

　　1、門診慢性病病種范圍：阻塞性肺氣腫(慢性阻塞性肺氣腫)、慢性肺源性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦血管病后遺癥嚴(yán)重功能障礙)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病、心肌纖維化、慢性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病)、慢性肝炎活動(dòng)期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、消化系統(tǒng)潰瘍(胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、高血壓病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、免疫系統(tǒng)疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)、干燥綜合征、血液系統(tǒng)疾病(再生障礙性貧血)、精神系統(tǒng)疾病(精神分裂癥、抑郁癥、強(qiáng)迫性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙)、炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、帕金森氏病、股骨頭壞死、垂體瘤、原發(fā)性肺纖維化、動(dòng)脈硬化閉塞癥、重癥肌無力、癲癇病、活動(dòng)性結(jié)核病、腦癱。

　　報(bào)銷政策：成人居民門診慢性疾病起伏標(biāo)準(zhǔn)金為每年800元，學(xué)生兒童起付標(biāo)準(zhǔn)金為每年500元，起付金以上部分，門診慢性病報(bào)銷比例為60%，乙類費(fèi)用先行按規(guī)定自付部分費(fèi)用后按報(bào)銷比例支付。門診慢性疾病實(shí)行限額管理，每人每年單病種最高支付限額1500元。參保居民同時(shí)患有兩種及以上門診慢性病的，每人每年最高支付限額3000元。

　　2、門診大病病種范圍：惡性腫瘤(癌癥、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、慢性粒細(xì)胞白血病)門診放化療、臟器移植(異體器官移植術(shù)后、骨髓移植)、透析治療(血液透析、腹膜透析)、血友病、動(dòng)脈血肺動(dòng)脈高壓、噬血細(xì)胞綜合征(限兒童)、免疫性血小板減少癥(限兒童)。(注：學(xué)生兒童門診大病還包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、門診意外傷害)

　　報(bào)銷政策：門診大病待遇按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一年只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按就醫(yī)最高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，醫(yī)保基金支付比例和最高支付限額按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(門診大病實(shí)行限額管理，門診大病的支付限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付限額之和，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度內(nèi)住院和門診的統(tǒng)籌支付累計(jì)計(jì)算。超過門診特殊疾病支付限額標(biāo)準(zhǔn)或統(tǒng)籌基金最高支付限額及居民大病支付限額的不予支付)。