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　　【報銷范圍】

　　（一）保障責(zé)任一覽表

　?。▓D源：琴島e保）

　　（二）保障責(zé)任詳述

　　責(zé)任一:住院補(bǔ)充醫(yī)療保障。

　　在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的、符合基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（即醫(yī)保目錄內(nèi)甲類及乙類費(fèi)用，超限額以上費(fèi)用除外），經(jīng)青島市基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、再救助等報銷后的剩余部分，在扣除年度累計1.8萬元起付線后（續(xù)保參保人年度累計起付線降至1.7萬元，罹患白血病的少年兒童年度累計起付線降至1萬元）按70%比例進(jìn)行給付，保險年度累計最高支付限額為150萬元。責(zé)任一和責(zé)任二共用年度累計起付線，共用150萬元保額。

　　責(zé)任二:門診慢特病補(bǔ)充醫(yī)療保障。

　　在保險期間內(nèi)，被保險人因門診慢特病按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的、符合基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（即醫(yī)保目錄內(nèi)甲類及乙類費(fèi)用，超限額以上費(fèi)用除外），經(jīng)青島市基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、再救助等報銷后的剩余部分，在扣除年度累計1.8萬元起付線后（續(xù)保參保人年度累計起付線降至1.7萬元，罹患白血病的少年兒童年度累計起付線降至1萬元）按70%比例（門診慢特病既往癥按40%）進(jìn)行給付，保險年度累計最高支付限額為150萬元。責(zé)任一和責(zé)任二共用年度累計起付線，共用150萬元保額。

　　門診慢特病既往癥認(rèn)定為：

　　（1）連續(xù)參保。2021年7月1日前在醫(yī)保系統(tǒng)中已審批通過門診慢特?。ㄩT診大?。┎》N的參保人，如果2021年7月1日之后發(fā)生的已審批通過的病種結(jié)算，按照既往癥進(jìn)行賠付；如果發(fā)生的新增病種結(jié)算，則按照非既往癥進(jìn)行賠付。

　?。?）首次參保。2022年7月1日之前在醫(yī)保系統(tǒng)中已審批通過門診慢特?。ㄩT診大?。┎》N的參保人，如果2022年7月1日之后發(fā)生的已審批通過的病種結(jié)算，按照既往癥進(jìn)行賠付；如果發(fā)生的新增病種結(jié)算，則按照非既往癥進(jìn)行賠付。

　　罹患白血病的少年兒童：指截止2022年7月1日未滿18周歲且罹患白血病的少年兒童。白血病包括急性淋巴細(xì)胞白血病、急性粒細(xì)胞性白血病、急性髓細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、亞急性粒細(xì)胞性白血病、慢性粒細(xì)胞性白血病、T淋巴母細(xì)胞白血病、B淋巴母細(xì)胞性白血病等。

　　責(zé)任三:醫(yī)保范圍外自費(fèi)部分補(bǔ)充醫(yī)療保障。

　?。ㄘ?zé)任三-1）在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在治療醫(yī)院（不含藥店購買）發(fā)生的，合理治療所需的醫(yī)保目錄外且已列入正面清單的藥品費(fèi)用，在扣除年度累計1.6萬元起付線后按60%比例進(jìn)行給付，保險年度累計最高支付限額為100萬元。責(zé)任三-1和責(zé)任三-2共用1.6萬元起付線，共用100萬保額。

　　（責(zé)任三-2）在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在治療醫(yī)院（不含藥店購買）發(fā)生的，合理治療所需的醫(yī)保目錄內(nèi)耗材超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的費(fèi)用，扣除年度累計1.6萬元起付線后按60%比例進(jìn)行給付，保險年度累計最高支付限額為100萬元。責(zé)任三-1和責(zé)任三-2共用1.6萬元起付線，共用100萬保額。

　　醫(yī)保目錄內(nèi)耗材超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的費(fèi)用，是指醫(yī)保目錄內(nèi)有醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的耗材，超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用。

　　有關(guān)困難人員經(jīng)“困難補(bǔ)助”報銷的，若本保險責(zé)任三應(yīng)賠付金額高于“困難補(bǔ)助”范圍內(nèi)費(fèi)用報銷后剩余金額，則本保險責(zé)任三僅賠付剩余金額。

　　責(zé)任四:特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材醫(yī)療保障。

　　在保險期間內(nèi)，被保險人患惡性腫瘤等重特大疾病按規(guī)定在青島市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后，由具有該類疾病診療資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師根據(jù)基因檢測等相關(guān)結(jié)果，實(shí)施治療所發(fā)生的特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用（以下簡稱特藥/特材，共計43種），扣除年度累計2萬元起付線后按70%（既往癥按40%，罕見病特藥不區(qū)分既往癥按70%）比例進(jìn)行給付，保險年度累計最高支付限額為50萬元（罕見病特藥單藥最高支付限額30萬）。

　　特藥/特材既往癥認(rèn)定為：

　　(1)連續(xù)參保。2021年7月1日前已確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險期間內(nèi)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，按照既往癥進(jìn)行賠付；2021年7月1日之后首次確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險期間內(nèi)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，按照非既往癥進(jìn)行賠付。

　　(2)首次參保。2022年7月1日前已確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險期間內(nèi)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，按照既往癥進(jìn)行賠付；2022年7月1日之后首次確診的且屬于責(zé)任四清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥的疾病，如果在保險期間內(nèi)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，按照非既往癥進(jìn)行賠付。

　　特藥/特材使用須符合正面清單目錄所附可報的特藥/特材列明的適應(yīng)癥，須在青島市住院使用或在指定藥店購買。

　　參保人2021年12月31日前使用過原全民補(bǔ)充醫(yī)保特藥（特立帕肽注射液），其用藥周期尚未結(jié)束的，在用藥周期內(nèi)的用藥按相關(guān)規(guī)定由醫(yī)保報銷。

　　若保險期間內(nèi)清單中某特藥/特材通過國家或省藥品談判進(jìn)入醫(yī)?；炯按蟛♂t(yī)療保險支付范圍內(nèi)，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費(fèi)用，在責(zé)任一、二中按照約定賠付。

　　若保險期間內(nèi)清單中某特藥/特材已經(jīng)通過困難補(bǔ)助等報銷的，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費(fèi)用。

　　其他說明

　?。?）特藥/特材處方開具

　　使用藥品或耗材的處方必須在保險期間內(nèi)由青島市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院指定責(zé)任醫(yī)師開具，且屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過壹個月，且處方未超出藥品或耗材說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。

　?。?）特藥/特材申請

　　如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購買憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購買藥品或耗材,本產(chǎn)品也支持預(yù)約上門服務(wù)。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特藥/特材費(fèi)用，且已經(jīng)申請通過特藥/特材直付，被保險人（或受益人）僅需支付個人承擔(dān)的費(fèi)用。

　　本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的特藥/特材處方進(jìn)行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應(yīng)癥及限用約定。根據(jù)被保險人的特藥/特材處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與特藥/特材處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。

　　特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：

　?、偬峤坏谋槐ｋU人門診（藥房）特藥/特材相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持特藥/特材處方的開具或?qū)徍耍?/p>

　?、卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報告結(jié)果不支持特藥/特材處方的開具。如特藥/特材處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任。

　　本保險所含門診慢特病病種

　　根據(jù)《關(guān)于完善社會醫(yī)療保險門診慢特病待遇有關(guān)問題的通知》(青醫(yī)保字〔2020]15號)和《關(guān)于調(diào)整門診大病病種等有關(guān)問題的通知》(青醫(yī)保辦字〔2020]2號)和《關(guān)于落實(shí)國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)增門診慢特病病種等有關(guān)問題的通知》(青醫(yī)保發(fā)〔2021] 11號）等通知：

　　青島市醫(yī)保規(guī)定門診慢特病種是指:1、尿毒癥透析治療;2、惡性腫瘤;3、器官移植;4、白血病; 5、高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥;6、腦卒中后遺癥;7、慢性心功能不全;8、糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥;9、特發(fā)性肺纖維化;10、支氣管哮喘;11、支氣管擴(kuò)張癥;12、腎病綜合征;13、慢性腎功能不全; 14、再生障礙性貧血;15、溶血性貧血;16、骨髓增生異常綜合征;17、真性紅細(xì)胞增多癥;18、原發(fā)性血小板增多癥;19、原發(fā)性骨髓纖維化;20、過敏性紫癜并腎病;21、特發(fā)性血小板減少性紫癜（原發(fā)性免疫性血小板減少癥);22、尿崩癥;23、皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征);24、原發(fā)性醛固酮增多癥;25、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期);26、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;27、結(jié)節(jié)性多動脈炎;28、白塞氏病(貝赫切特病);29、系統(tǒng)性硬化癥;30、多發(fā)性(皮)肌炎;31、脂膜炎;32、癲癇;33、帕金森氏病;34、多發(fā)性硬化;35、重癥肌無力;36、運(yùn)動神經(jīng)元病;37、肢端壞疽;38、股骨頭缺血性壞死;39、肺結(jié)核;40、肺外其他部位結(jié)核;41、耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核;42、精神病;43、干燥綜合征;44、自身免疫性肝病;45、肝豆?fàn)詈俗冃?46、顱內(nèi)良性腫瘤綜合治療;47、慢性乙型病毒性肝炎;48、肝硬化;49、慢性丙型病毒性肝炎;50、心、腦、大動脈血管疾病術(shù)后綜合治療;51、血友病;52、肢端肥大癥;53、原發(fā)性肺動脈高壓;54、苯丙酮尿癥;55、強(qiáng)直性脊柱炎;56、克羅恩病;57、戈謝氏病;58、生長激素治療類矮身材疾病;59、原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥;60、潰瘍性結(jié)腸炎;61、艾滋病;62、中重度阻塞性肺病;63、c型尼曼匹克病;64、亨廷頓舞蹈病;65、成人遲發(fā)性運(yùn)動障礙;66、特應(yīng)性皮炎;67、銀屑病(生物制劑治療); 68、腎移植抗排異治療;69、骨髓移植抗排異治療;70、心移植抗排異治療;71、肝移植抗排異治療;72、肺移植抗排異治療;73、肝腎移植抗排異治;74、脊髓性肌萎縮癥;75、遺傳性血管性水腫;76、法布雷病;77、淀粉樣變性心肌病;78、阿爾茨海默病。

　　規(guī)定病種需經(jīng)由基本醫(yī)療保險管理部門審批后認(rèn)定。