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2023-01-31
廣州職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標準（征求意見稿）
更新時間：2022-05-27 18:20:45作者：佚名
征求意見時間：2022年5月13日至2022年5月27日期間
征求意見方式：廣大市民可以信函、電子郵件等書面方式提出意見和建議。
通訊地址：廣州市梅東路28號（廣州市醫(yī)療保障局待遇保障處）
郵編：510600
電子郵箱：[email protected]。
廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關于廣州市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標準的通知
（征求意見稿）
各有關單位，醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構：
為進一步完善本市職工基本醫(yī)療保險政策，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）《廣州市社會醫(yī)療保險條例》有關規(guī)定，現(xiàn)就本市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診、急診（以下統(tǒng)稱普通門診）醫(yī)療費用范圍及標準的有關事項通知如下：
一、本市職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）可以在本市選擇1家基層定點醫(yī)療機構、1家其他定點醫(yī)療機構作為其普通門診選定的就醫(yī)機構（以下分別簡稱選定的基層醫(yī)療機構、選定的其他醫(yī)療機構）；參保人員因病情需要可選定本市?？贫c醫(yī)療機構（以下簡稱選定的專科醫(yī)療機構）進行相應?？崎T診就醫(yī)。
本通知所指的?？贫c醫(yī)療機構和基層定點醫(yī)療機構名單，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構另行公布，名單之外的本市定點醫(yī)療機構為其他定點醫(yī)療機構。
選定的基層醫(yī)療機構和選定的其他醫(yī)療機構，在一個自然年度內原則上不予變更。參保人員確因病情需要、在年度內發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或因定點醫(yī)療機構資格變化等情形，可憑相關材料向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請辦理變更手續(xù)。
二、參保人員按規(guī)定在選定的醫(yī)療機構進行普通門診就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）按以下規(guī)定支付：
?。ㄒ唬┰谶x定的基層醫(yī)療機構就醫(yī)的，在職職工（含靈活就業(yè)人員、退休延繳人員和失業(yè)人員等，下同）的支付比例為80%，退休人員的支付比例為85%；在選定的其他醫(yī)療機構和選定的專科醫(yī)療機構就醫(yī)的，在職職工的支付比例為65%，退休人員的支付比例為70%。
（二）統(tǒng)籌基金每月最高支付限額為：在職職工500元，退休人員750元，每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。
普通門診統(tǒng)籌限額標準和門診特定病種限額標準分別計算。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人員門診就醫(yī)時，同一診次同時符合享受門診特定病種待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇的，優(yōu)先享受門診特定病種待遇，不屬于門診特定病種支付范圍的可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇，不受定點醫(yī)療機構門診掛號類別限制。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T按規(guī)定進行普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內的國家醫(yī)保談判藥品基本醫(yī)療費用，按本市有關規(guī)定支付。
三、已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員，可辦理普通門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)結算服務，統(tǒng)籌基金按照異地就醫(yī)結算有關規(guī)定支付相應待遇；也可選擇由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇，在職職工以本人職工基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)為基數(shù)，退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限額為300元。
四、統(tǒng)籌基金支付普通門診基本醫(yī)療費用，應當符合廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍。
五、除急救和搶救需要外，參保人員未按規(guī)定在本市醫(yī)療機構就醫(yī)或未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)在異地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
六、參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，屬于個人支付的部分，由參保人員與定點醫(yī)療機構直接結算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申報結算。普通門診外配處方藥品費用按省、市有關規(guī)定結算。
七、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)本通知規(guī)定制定具體的經(jīng)辦操作指引。
八、本通知自2022年7月1日起施行，有效期5年。《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標準的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕12號）、《廣州市醫(yī)療保障局關于公布廣州市社會醫(yī)療保險普通門診藥品目錄、診療項目目錄（2019年版）的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕1號）同時廢止。國家、省對本通知相關事項有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局
廣州市衛(wèi)生健康委員會
2022年 月 日
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