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2023-01-31
呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法
更新時間：2022-06-03 08:00:47作者：佚名
呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法
根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號)和《呼和浩特市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》(呼政辦發(fā)〔2022〕5號)精神，為促進我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展，提高基金使用效益，推進分級診療，提高普通門診醫(yī)療待遇水平和簡化門診醫(yī)療辦事流程，引導參保人員合理就醫(yī)，促進中蒙醫(yī)事業(yè)健康發(fā)展，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
一、基本原則
(一)堅持基金收支平衡、總額預算控制、系統(tǒng)實時結(jié)算和定點協(xié)議管理原則;
(二)保障參保人員門診基本醫(yī)療需求，減輕常見病、多發(fā)病和慢性病門診治療費用負擔，逐步推進分級診療，解決小病大治、掛床住院問題;
(三)中(蒙)醫(yī)特色門診以傳統(tǒng)療法為主，應堅持“簡、便、廉、驗”原則，確保療效確切、臨床安全和患者認可。
二、適用范圍
本辦法適用于參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
三、組織實施
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌由市醫(yī)療保障局組織實施，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責具體業(yè)務經(jīng)辦。
四、基金籌集
門診統(tǒng)籌基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中支出，參保人員個人不再另行繳費。每年根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險當年收支、運行及歷年基金結(jié)余情況，采取按人頭付費、總額預算等方式支付。
五、定點醫(yī)療機構(gòu)的確定
城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌實行定點協(xié)議管理。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務能力及網(wǎng)絡建設情況、居民居住分布情況等條件，本著因地制宜、方便群眾的原則，因需設置門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))。
六、支付范圍和支付標準
一個年度內(nèi)，參保人員在不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險《藥品目錄》《診療項目目錄》及《醫(yī)療服務設施支付范圍和標準》的門、急診(含中蒙醫(yī)特色門診)費用，基金最高支付限額為2400元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標準、支付比例按定點醫(yī)療機構(gòu)等級分別設定、分別累計，具體支付標準如下：
(一)普通門(急)診支付標準
在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過200元以上的部分按65%支付，支付限額為600元;在二級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過500元以上的部分按60%支付，支付限額為2400元;在三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過1000元以上的部分按50%支付，支付限額為2400元。
(二)中(蒙)醫(yī)特色門診支付標準
中(蒙)醫(yī)特色門診的支付范圍為中藥飲片(顆粒)、蒙藥及蒙中醫(yī)傳統(tǒng)療法的費用。
中(蒙)醫(yī)治療項目按療程進行結(jié)算，每個療程的治療周期為7—20天，一個療程內(nèi)發(fā)生的費用在治療結(jié)束后一次性予以結(jié)算，一個年度內(nèi)治療療程不超過4次，每個療程具體支付標準如下：
在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過80元以上的部分按75%支付，支付限額為150元;在二級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過160元以上的部分按70%支付，支付限額為600元;在三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過240元以上的部分按60%支付，支付限額為600元。
(三)參保大學生校內(nèi)門診支付標準
參保大學生在本校定點醫(yī)院(醫(yī)務室)發(fā)生的費用，不設起付線，直接按50%支付，支付限額為150元。
七、結(jié)算管理
(一)參保人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)門(急)診就醫(yī)發(fā)生的費用通過讀取醫(yī)保憑證直接結(jié)算，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬處理，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定進行結(jié)算;屬于參保人員自付的部分由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
(二)定點醫(yī)療機構(gòu)應按要求將參保居民門診就診信息及相關(guān)費用及時上傳，對上月發(fā)生的統(tǒng)籌記賬費用，每月初由醫(yī)保部門與財務部門核對后形成結(jié)算情況報表，再與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行對賬。
(三)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)核清賬目后，按照醫(yī)療服務協(xié)議與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，結(jié)算時先支付費用的90%，其余10%留作保證金，待年度考核后根據(jù)考核結(jié)果予以結(jié)清。
八、醫(yī)療服務管理
(一)普通門(急)診、中(蒙)醫(yī)特色門診、大學生門診定點分別設定。
(二)中(蒙)醫(yī)特色門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，在簽訂協(xié)議后，應先將本院開展的中(蒙)醫(yī)治療項目報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，備案通過的治療項目發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用由基本醫(yī)療保險基金支付，未經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案自行開展項目發(fā)生的費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)應建立健全相關(guān)內(nèi)部管理制度，加強內(nèi)控管理，制定合理的門診就診、結(jié)算流程，方便參保人員就診結(jié)算，并配備專人負責門診統(tǒng)籌管理工作。在內(nèi)部顯要位置設置宣傳欄，將門診就醫(yī)、結(jié)算流程及相關(guān)政策告知參保人。
(四)定點醫(yī)療機構(gòu)應因病施治、合理檢查、合理治療，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，藥品使用遵循目錄內(nèi)逐級遴選原則，嚴禁串換藥品。
(五)定點醫(yī)療機構(gòu)應落實好國家組織藥品集中帶量采購工作，對納入國家集采的常見病、多發(fā)病、慢性病用藥要優(yōu)先推薦使用，切實減輕參保人員門診用藥負擔，并做好備藥工作。
(六)定點醫(yī)療機構(gòu)在門診診療過程中，應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，但對長期服用一般常用藥品的慢性病患者應按照《長期處方管理規(guī)范(試行)》規(guī)定，處方用量適當增加。
(七)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責組織簽訂協(xié)議，采取抽查、專項檢查等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管;組織各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核。
(八)各旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務指導、人員培訓及日常監(jiān)管。
(九)定點醫(yī)療機構(gòu)應建立健全舉報和投訴機制，設置投訴箱，公布舉報電話，對群眾舉報或投訴的違規(guī)行為應及時受理和解決，接受社會監(jiān)督。
九、參保人員有下列情況之一的，門診統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)在待遇享受等待期內(nèi)的;
(二)在住院治療期間的;
(三)已申報辦理門診慢特病及門診特殊用藥待遇的;
(四)一個年度內(nèi)達到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付最高支付限額的;
(五)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;
(六)醫(yī)療保險政策規(guī)定的其它情形。
十、異地門診統(tǒng)籌政策另行制定。
十一、本辦法由呼和浩特市醫(yī)療保障局負責解釋。
十二、其他
本辦法自公布之日起30日后施行，有效期5年，規(guī)范性文件統(tǒng)一編號為：BG—2022—06號。《呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法的通知》(呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號)和《呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法有關(guān)事宜的通知》(呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕40號)同時廢止。