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　　湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則

　　第一章 總 則

　　第一條為鼓勵(lì)舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條公民、法人或其他社會(huì)組織(以下簡稱舉報(bào)人)以來信、來電、來訪、網(wǎng)絡(luò)等方式，對湖南省各級醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，湖南省各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。

　　鼓勵(lì)各級醫(yī)療保障行政部門聘請社會(huì)監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。

　　本細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含離休干部醫(yī)療保障、大病互助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含大病保險(xiǎn)等)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)基金。

　　第三條各級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)涉及本地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

　　上級醫(yī)療保障行政部門受理的跨地區(qū)舉報(bào)，由兩個(gè)及以上地區(qū)醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，相應(yīng)地區(qū)醫(yī)療保障部門分別就涉及本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第四條各級醫(yī)療保障行政部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)資金，按照分級預(yù)算、屬地管理原則，納入同級政府財(cái)政預(yù)算。?？顚Ｓ?，并接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督監(jiān)察。

　　第五條舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

　　本細(xì)則所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

　　匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第二章 獎(jiǎng)勵(lì)條件

　　第六條本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

　　(一)涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的;

　　2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的;

　　3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的;

　　4.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：分解住院、掛床住院;違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的;

　　5.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

　　(二)涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的;

　　2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的;

　　3.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：串換藥品、醫(yī)用耗材;為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的;

　　4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

　　(三)涉及參保人員的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的;

　　2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的;

　　3.造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益;使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;

　　4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

　　(四)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的;

　　2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的;

　　3.侵占、挪用醫(yī)療保障基金的;

　　4.其他騙取醫(yī)療保障基金行為的。

　　(五)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

　　第七條舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：

　　(一)有明確、具體的舉報(bào)對象和主要違法違規(guī)事實(shí)或線索;

　　(二)舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失;

　　(三)舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握或媒體公開披露;

　　(四)舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明及真實(shí)有效聯(lián)系方式的實(shí)名舉報(bào)或舉報(bào)受理部門能夠聯(lián)系并核實(shí)舉報(bào)人身份的匿名舉報(bào);

　　(五)舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第八條有下列情形之一的，不屬于舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)范圍：

　　(一)最終認(rèn)定的欺詐騙取醫(yī)療保障基金事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的;

　　(二)舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)受理正在調(diào)查過程中或已依法辦結(jié)的;

　　(三)匿名舉報(bào)無法聯(lián)系或核實(shí)舉報(bào)人身份的;

　　(四)舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，或受上述部門委托從事醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)、稽核管理、法律顧問等工作人員，舉報(bào)與其受委托職能相關(guān)的醫(yī)療保障基金欺詐騙保行為的;

　　(五)采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當(dāng)方式進(jìn)行舉報(bào)的;

　　(六)其他不符合法律法規(guī)和有關(guān)文件規(guī)定的舉報(bào)行為。

　　第九條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)行一案一獎(jiǎng)，應(yīng)遵循以下原則：

　　(一)兩個(gè)以上舉報(bào)人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對象。其他舉報(bào)人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的，可給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì);

　　(二)兩個(gè)以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，按一案的獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配;

　　(三)同一舉報(bào)人在不同醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)同一案件的，由作出最終處理決定的醫(yī)療保障行政部門獎(jiǎng)勵(lì)，不給予重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì);

　　(四)最終認(rèn)定的違法違規(guī)事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的，視為無效舉報(bào)，不予獎(jiǎng)勵(lì);最終認(rèn)定的違法違規(guī)事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額;除舉報(bào)事項(xiàng)外，還認(rèn)定了其他違法違規(guī)事實(shí)的，其他違法違規(guī)事實(shí)的部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。

　　第三章 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

　　第十條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。

　　各級醫(yī)療保障行政部門按查實(shí)欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額的一定比例，對符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過10萬元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。

　　欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為不涉及具體違法違規(guī)金額或者罰沒款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第十一條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法違規(guī)事實(shí)查證結(jié)果，分為如下三個(gè)等級：

　　一級：提供被舉報(bào)方的違法違規(guī)事實(shí)、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)完全相符。

　　二級：提供被舉報(bào)方的違法違規(guī)事實(shí)、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)相符。

　　三級：提供被舉報(bào)方的違法違規(guī)事實(shí)或線索，不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

　　第十二條綜合考慮舉報(bào)人舉報(bào)的具體情況、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等級、查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額大小及案件性質(zhì)等因素，給予舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　屬于一級舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的5%給予獎(jiǎng)勵(lì);屬于二級舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì);屬于三級舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)療保障基金金額的2%給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第四章 獎(jiǎng)勵(lì)程序

　　第十三條對符合本細(xì)則規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)情形的舉報(bào)事項(xiàng)查證辦結(jié)后，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在作出處理決定之日起10個(gè)工作日內(nèi)，啟動(dòng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

　　第十四條醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批權(quán)限和程序。對符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，填制《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表》(見附件1)，按照權(quán)限和程序?qū)徟?，向舉報(bào)人發(fā)出《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)通知書》(見附件2)，告知舉報(bào)人舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取程序和途徑。

　　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金。

　　第十五條舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在接到獎(jiǎng)勵(lì)通知書之日起30個(gè)工作日內(nèi)，到醫(yī)療保障行政部門指定地點(diǎn)領(lǐng)取獎(jiǎng)金。

　　第十六條因舉報(bào)人原因無法取得聯(lián)系，或舉報(bào)人逾期不領(lǐng)取獎(jiǎng)金，視同放棄領(lǐng)取獎(jiǎng)金。

　　第十七條舉報(bào)人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)通知書》領(lǐng)取獎(jiǎng)金。

　　第十八條舉報(bào)人或者持舉報(bào)人授權(quán)委托書的代領(lǐng)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)在《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證》(見附件3)上簽名，并注明居民身份證或者其他有效證件的號(hào)碼。

　　《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表》《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)通知書》《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證》和委托人的授權(quán)委托書由醫(yī)療保障行政部門妥善保存。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第十九條各級醫(yī)療保障行政部門支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。

　　第二十條各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

　　第二十一條嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　第六章 附 則

　　第二十二條各市州醫(yī)療保障行政部門可依據(jù)本細(xì)則實(shí)施舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，也可結(jié)合統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際情況，對相關(guān)程序等作出進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定。

　　第二十三條本細(xì)則自2022年5月10日起施行，有效期5年。

　　附件：1. 舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表

　　2.舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)通知書

　　3.舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證