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2023-01-31
洛陽城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施辦法意見征集
更新時間：2022-06-16 14:22:18作者：佚名
關于公開征求《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法》意見建議的公告
2020年我市已全面建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?門診統(tǒng)籌制度，目前整體運行平穩(wěn)，為穩(wěn)步提升居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障能力和服務水平，根據(jù)《河南省醫(yī)療保障局財政廳衛(wèi)健委關于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的指導意見》(豫醫(yī)保〔2019〕12號)精神，市醫(yī)保局結合我市實際，對《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法(試行)》和《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理實施細則》相關內容進行了調整完善?，F(xiàn)面向社會公開征集意見建議。
征集時間：2022年6月15日—2022年7月15日
征集方式：
1、將書面意見寄或送至市醫(yī)療保障局待遇保障科(以單位名義反饋的請加蓋單位公章);
2、將各反饋意見發(fā)至電子郵箱[email protected]。
聯(lián)系地址：洛陽市洛龍區(qū)學府街洛陽會展中心A區(qū)506室市醫(yī)療保障局待遇保障科，郵編471000
聯(lián)系電話：65519560 聯(lián)系人：朱文劍
感謝對我市醫(yī)療保障工作的支持!
附件：《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法(征求意見稿)》
2021年6月15日
洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法
為進一步完善我市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，有效減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，逐步提高參保居民門診醫(yī)療費用保障水平，根據(jù)《河南省醫(yī)療保障局財政廳衛(wèi)健委關于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的指導意見》(豫醫(yī)保〔2019〕12號)精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
第一章 總 則
第一條 基本原則。洛陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)應遵循以下基本原則：
(一)以收定支，收支平衡，保障適度;
(二)合理定點，規(guī)范開展。堅持協(xié)議管理，原則上依托鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構，嚴格控制醫(yī)療服務成本，規(guī)范開展診療服務活動;
(三)簡化程序，便民利民。門診醫(yī)療費用報銷實行“一站式”結算，簡化報銷和結算程序。
(四)總額預算，強化考核。實行“總額預算管理下的按人頭付費”，加強基金預算管理，科學合理制定考核指標，嚴格落實各項考核監(jiān)管制度，確保基金使用效率和服務質量。
第二條 保障人群。本辦法適用于我市居民醫(yī)保的人員。
第三條 籌資標準。各級醫(yī)保中心結合轄區(qū)參保人數(shù)、既往門診就診人次、門診費用、家庭醫(yī)生簽約服務費支付額度等指標綜合確定，原則上按照72元/人標準預算，其中門診統(tǒng)籌50元/人，家庭醫(yī)生簽約服務費22元/人，實行分賬管理，各預算單位結合實際，適時調整完善預算標準。大學生門診統(tǒng)籌按照每人每年70元的標準進行預算管理。
第四條 統(tǒng)籌層次。原則上以鄉(xiāng)(社區(qū))為統(tǒng)籌單位管理使用基金，逐步探索縣區(qū)內統(tǒng)籌使用。
第五條 政策銜接。自2020年起不再向個人(家庭)賬戶分配資金，全面開展門診統(tǒng)籌，原個人(家庭)賬戶結余資金不清零。住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。
第二章 門診待遇
第六條 保障范圍。參保居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(以下簡稱：定點醫(yī)療機構)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的門診藥品和診療費用。
第七條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：
(一)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用;
(二)超出門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用;
(三)其他不符合《社會保險法》和國家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定的費用。
第八條 報銷比例及封頂線。參保居民在基層定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，報銷不設起付線，報銷比例為50%;一個保障年度內門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為260元/人。個人(家庭)賬戶余額可沖抵門診醫(yī)療費用個人負擔部分。大學生門診統(tǒng)籌報銷不設起付線，符合基金支付范圍的醫(yī)療費用按照不高于80%的比例報銷，統(tǒng)籌基金年度個人最高支付限額為600 元/人。門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用不納入大病保險和醫(yī)療救助基金支付范圍。
第九條 門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。
第三章 預算和結算
第十條 預算原則。門診統(tǒng)籌基金預算遵循 “總額預算、超支不補、結余滾存”的原則，定點醫(yī)療機構年度門診統(tǒng)籌支付總費用超過控制標準的，統(tǒng)籌資金不予支付;結余資金滾存統(tǒng)籌基金，與住院統(tǒng)籌基金調劑使用。
第十一條 預算辦法。采取“按人頭付費、年初預撥、年底考核結算”的辦法預算年度統(tǒng)籌基金;各預算單位可以全縣區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))、高校為統(tǒng)籌單位，結合參保人數(shù)、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，制定完善預算標準和額度?？刹扇∧瓿躅A撥金額不超過全年預算總額70%，剩余部分可根據(jù)資金使用情況和考核結果調劑使用。
第十二條 結算辦法。參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，全部錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算管理，實行“一站式”即時結算。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個人自付部分，應由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，定點醫(yī)療機構憑結算票據(jù)及統(tǒng)計報表與經(jīng)辦機構結算。
各縣區(qū)要積極探索門診統(tǒng)籌基金綜合支付方式改革，提高基金使用效率。
第四章 定點醫(yī)療機構
第十三條 定點醫(yī)療機構原則上為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、村衛(wèi)生室(社區(qū)服務站)、高校校醫(yī)院(醫(yī)務室)等公立定點醫(yī)療機構?；鶎俞t(yī)療機構不能滿足參保居民門診醫(yī)療服務需求的，各縣區(qū)可結合本地實際情況，將當?shù)胤蠗l件縣級醫(yī)療機構納入門診統(tǒng)籌定點范圍。
第十四條 定點醫(yī)療機構由縣區(qū)向社會統(tǒng)一公布，動態(tài)管理。
第十五條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，協(xié)議中應明確政策標準、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制、參保人員滿意度等內容，并不斷完善門診統(tǒng)籌費用支出監(jiān)測指標體系，建立動態(tài)分析制度。
第十六條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的主要職責
(一)嚴格履行協(xié)議約定，執(zhí)行“三大目錄”及國家、省、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，為群眾提供方便快捷的結算服務。
(二)按照基金財務管理制度規(guī)范使用門診統(tǒng)籌基金，切實保障基金安全。
(三)對參保人員提供門診統(tǒng)籌“一站式”即時結算服務。
(四)采取形式多樣的宣傳方式，提高參保人員對門診統(tǒng)籌政策的知曉率。
(五)成立門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務工作領導小組，加強此項工作的組織領導和管理。建立健全規(guī)章制度，明確各類人員崗位職責，在顯著位置公示有關政策規(guī)定和就醫(yī)流程。
(六)定點醫(yī)療機構要因病施治、規(guī)范檢查、合理用藥，規(guī)范開展診療服務行為，不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務。
(七)建立門診日志登記制度，如實登記參保人員的基本信息和門診就醫(yī)情況。
(八)妥善保管就醫(yī)資料。將門診統(tǒng)籌月匯總表、門診處方和費用結算單(患者本人或監(jiān)護人簽名)等資料進行歸類整理，妥善存檔備查。
第五章 就醫(yī)服務和管理
第十七條 門診統(tǒng)籌就醫(yī)實行定點管理。參保居民原則上在參保地所屬縣區(qū)域內定點醫(yī)療機構享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療保障服務，各縣區(qū)可根據(jù)本轄區(qū)基金預算管理辦法制定本轄區(qū)就醫(yī)范圍。
參保大中專學生門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療服務機構原則上為本院校所屬醫(yī)療機構，高校校醫(yī)院(醫(yī)務室)不具備服務條件的，由高校就近選定一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構代行開展門診統(tǒng)籌業(yè)務。大學生寒暑假回原籍期間、在外地實習期間發(fā)生的門診費用按規(guī)定予以報銷;大學生在校期間，校醫(yī)院(醫(yī)務室)診療條件有限，不能滿足參保學生門診就診需求的，經(jīng)校方批準到校外治療并符合門診統(tǒng)籌支付范圍的門診費用，納入門診統(tǒng)籌報銷范圍。
第十八條 參保居民憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點醫(yī)療機構就診，按要求在有關結算單據(jù)或村衛(wèi)生室(社區(qū)服務站)的門診臺賬上簽字確認。
第十九條 參保人員門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的劃分。按照“屬地管理、片區(qū)醫(yī)療”的原則，可以全縣區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))、高校為統(tǒng)籌層次和范圍對參保人員的門診統(tǒng)籌定點進行劃分。市醫(yī)保中心負責大學生門診統(tǒng)籌定點計劃的分配和審核;各縣區(qū)經(jīng)辦機構負責制定本轄區(qū)范圍內參保人員定點分配計劃和經(jīng)辦信息系統(tǒng)審核工作。
第二十條 定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門會同相關部門依法依規(guī)嚴厲查處。
第二十一條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等其他違規(guī)行為，騙取、套取門診統(tǒng)籌基金的，按有關法律法規(guī)處理。
第二十二條 各縣區(qū)醫(yī)療保障部門、經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作。
第二十三條 市醫(yī)療保障部門會同財政等部門根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和資金收支情況，對籌資標準、支付比例、最高支付限額及付費標準等政策進行適時調整。
第二十四條 本辦法自2022年 月 日起施行，原《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法(試行)》(洛醫(yī)保〔2019〕49號)、《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理實施細則》(洛醫(yī)保〔2020〕4號)不再執(zhí)行。
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