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　　洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法（征求意見稿）

　　為進(jìn)一步完善我市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，有效減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用保障水平，根據(jù)《河南省醫(yī)療保障局財(cái)政廳衛(wèi)健委關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的指導(dǎo)意見》(豫醫(yī)保〔2019〕12號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　第一章 總 則

　　第一條 基本原則。洛陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)應(yīng)遵循以下基本原則：

　　(一)以收定支，收支平衡，保障適度;

　　(二)合理定點(diǎn)，規(guī)范開展。堅(jiān)持協(xié)議管理，原則上依托鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，規(guī)范開展診療服務(wù)活動(dòng);

　　(三)簡化程序，便民利民。門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行“一站式”結(jié)算，簡化報(bào)銷和結(jié)算程序。

　　(四)總額預(yù)算，強(qiáng)化考核。實(shí)行“總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)”，加強(qiáng)基金預(yù)算管理，科學(xué)合理制定考核指標(biāo)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)考核監(jiān)管制度，確?；鹗褂眯屎头?wù)質(zhì)量。

　　第二條 保障人群。本辦法適用于我市居民醫(yī)保的人員。

　　第三條 籌資標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)醫(yī)保中心結(jié)合轄區(qū)參保人數(shù)、既往門診就診人次、門診費(fèi)用、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)支付額度等指標(biāo)綜合確定，原則上按照72元/人標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算，其中門診統(tǒng)籌50元/人，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)22元/人，實(shí)行分賬管理，各預(yù)算單位結(jié)合實(shí)際，適時(shí)調(diào)整完善預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。大學(xué)生門診統(tǒng)籌按照每人每年70元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)算管理。

　　第四條 統(tǒng)籌層次。原則上以鄉(xiāng)(社區(qū))為統(tǒng)籌單位管理使用基金，逐步探索縣區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌使用。

　　第五條 政策銜接。自2020年起不再向個(gè)人(家庭)賬戶分配資金，全面開展門診統(tǒng)籌，原個(gè)人(家庭)賬戶結(jié)余資金不清零。住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　第二章 門診待遇

　　第六條 保障范圍。參保居民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍的門診藥品和診療費(fèi)用。

　　第七條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

　　(一)非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)超出門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)其他不符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》和國家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用。

　　第八條 報(bào)銷比例及封頂線。參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為50%;一個(gè)保障年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為260元/人。個(gè)人(家庭)賬戶余額可沖抵門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。大學(xué)生門診統(tǒng)籌報(bào)銷不設(shè)起付線，符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用按照不高于80%的比例報(bào)銷，統(tǒng)籌基金年度個(gè)人最高支付限額為600 元/人。門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金支付范圍。

　　第九條 門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期一致。

　　第三章 預(yù)算和結(jié)算

　　第十條 預(yù)算原則。門診統(tǒng)籌基金預(yù)算遵循 “總額預(yù)算、超支不補(bǔ)、結(jié)余滾存”的原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度門診統(tǒng)籌支付總費(fèi)用超過控制標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌資金不予支付;結(jié)余資金滾存統(tǒng)籌基金，與住院統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用。

　　第十一條 預(yù)算辦法。采取“按人頭付費(fèi)、年初預(yù)撥、年底考核結(jié)算”的辦法預(yù)算年度統(tǒng)籌基金;各預(yù)算單位可以全縣區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))、高校為統(tǒng)籌單位，結(jié)合參保人數(shù)、年均門診人次、次均門診費(fèi)用水平等因素，制定完善預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)和額度。可采取年初預(yù)撥金額不超過全年預(yù)算總額70%，剩余部分可根據(jù)資金使用情況和考核結(jié)果調(diào)劑使用。

　　第十二條 結(jié)算辦法。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，全部錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算管理，實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個(gè)人自付部分，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑結(jié)算票據(jù)及統(tǒng)計(jì)報(bào)表與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　各縣區(qū)要積極探索門診統(tǒng)籌基金綜合支付方式改革，提高基金使用效率。

　　第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)、高校校醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)等公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足參保居民門診醫(yī)療服務(wù)需求的，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際情況，將當(dāng)?shù)胤蠗l件縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。

　　第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣區(qū)向社會(huì)統(tǒng)一公布，動(dòng)態(tài)管理。

　　第十五條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，協(xié)議中應(yīng)明確政策標(biāo)準(zhǔn)、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制、參保人員滿意度等內(nèi)容，并不斷完善門診統(tǒng)籌費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度。

　　第十六條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)

　　(一)嚴(yán)格履行協(xié)議約定，執(zhí)行“三大目錄”及國家、省、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為群眾提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)。

　　(二)按照基金財(cái)務(wù)管理制度規(guī)范使用門診統(tǒng)籌基金，切實(shí)保障基金安全。

　　(三)對(duì)參保人員提供門診統(tǒng)籌“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

　　(四)采取形式多樣的宣傳方式，提高參保人員對(duì)門診統(tǒng)籌政策的知曉率。

　　(五)成立門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)此項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理。建立健全規(guī)章制度，明確各類人員崗位職責(zé)，在顯著位置公示有關(guān)政策規(guī)定和就醫(yī)流程。

　　(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要因病施治、規(guī)范檢查、合理用藥，規(guī)范開展診療服務(wù)行為，不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務(wù)。

　　(七)建立門診日志登記制度，如實(shí)登記參保人員的基本信息和門診就醫(yī)情況。

　　(八)妥善保管就醫(yī)資料。將門診統(tǒng)籌月匯總表、門診處方和費(fèi)用結(jié)算單(患者本人或監(jiān)護(hù)人簽名)等資料進(jìn)行歸類整理，妥善存檔備查。

　　第五章 就醫(yī)服務(wù)和管理

　　第十七條 門診統(tǒng)籌就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理。參保居民原則上在參保地所屬縣區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療保障服務(wù)，各縣區(qū)可根據(jù)本轄區(qū)基金預(yù)算管理辦法制定本轄區(qū)就醫(yī)范圍。

　　參保大中專學(xué)生門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)原則上為本院校所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高校校醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)不具備服務(wù)條件的，由高校就近選定一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代行開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。大學(xué)生寒暑假回原籍期間、在外地實(shí)習(xí)期間發(fā)生的門診費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷;大學(xué)生在校期間，校醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)診療條件有限，不能滿足參保學(xué)生門診就診需求的，經(jīng)校方批準(zhǔn)到校外治療并符合門診統(tǒng)籌支付范圍的門診費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。

　　第十八條 參保居民憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)或村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)的門診臺(tái)賬上簽字確認(rèn)。

　　第十九條 參保人員門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分。按照“屬地管理、片區(qū)醫(yī)療”的原則，可以全縣區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))、高校為統(tǒng)籌層次和范圍對(duì)參保人員的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)進(jìn)行劃分。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)大學(xué)生門診統(tǒng)籌定點(diǎn)計(jì)劃的分配和審核;各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)范圍內(nèi)參保人員定點(diǎn)分配計(jì)劃和經(jīng)辦信息系統(tǒng)審核工作。

　　第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

　　第二十一條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等其他違規(guī)行為，騙取、套取門診統(tǒng)籌基金的，按有關(guān)法律法規(guī)處理。

　　第二十二條 各縣區(qū)醫(yī)療保障部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用電視、報(bào)紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作。

　　第二十三條 市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政等部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和資金收支情況，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等政策進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

　　第二十四條 本辦法自2022年 月 日起施行，原《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》(洛醫(yī)?！?019〕49號(hào))、《洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌管理實(shí)施細(xì)則》(洛醫(yī)?！?020〕4號(hào))不再執(zhí)行。