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2023-01-31
廣東省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書
更新時間：2022-07-06 17:16:05作者：未知
廣東省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書
(通用版第二版)
受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日
【疾病簡介】新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現是發(fā)熱、干咳、乏力，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數患者預后良好，少數患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對全球公眾健康構成嚴重威脅。根據當前新冠肺炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。
【疫苗作用】接種本品可刺激機體產生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒引起的疾病。
【接種禁忌】疫苗接種禁忌參照產品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：(1)對疫苗或疫苗成分過敏者;(2)患急性疾病者;(3)處于慢性疾病的急性發(fā)作期者;(4)正在發(fā)熱者;(5)妊娠期婦女。
【不良反應】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結和紅暈等，全身不良反應以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉等。
【注意事項】接種后留觀30分鐘;如接種后出現不適應及時就醫(yī)，并報告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產生100%的保護效果。以上內容可詳見疫苗說明書。
【異常反應補償】如經調查診斷或鑒定，結論為異常反應或不能排除，按有關規(guī)定進行補償。
請您認真閱讀以上內容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。
受種者健康情況 | 受種者/監(jiān)護人填寫 |
發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期 對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應 未控制的癲癇、腦病、其他進行性神經系統疾病 妊娠期 嚴重慢性疾病* 哺乳期* 其他情況 | ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 |
本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及現場留觀等注意事項，并如實提供受種者健康狀況和是否有接種禁忌等情況。 受種者/監(jiān)護人（簽名，未成年人由監(jiān)護人簽名）： 日期： 年 月 日 監(jiān)護人與受種者的關系：○母親○父親 ○其他(請注明)_______________ 監(jiān)護人聯系方式： | |
* 號表示需參照疫苗說明書對不同種類的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學建議。
為了保證安全有效地接種，醫(yī)護人員將再次詢問受種者健康信息并提出醫(yī)學建議。
受種者健康情況 | 醫(yī)護人員填寫 |
發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期 對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應 未控制的癲癇、腦病、其他進行性神經系統疾病 妊娠期 嚴重慢性疾病* 哺乳期* 其他情況 | ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 |
* 號表示需參照疫苗說明書對不同種類的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學建議。
醫(yī)學建議：您此次新型冠狀病毒疫苗接種 ○建議接種 ○推遲接種 ○不宜接種
醫(yī)護人員： 日期：______年____月____日
聯系電話： 接種單位(蓋章)：
本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學建議。
受種者/監(jiān)護人(簽名，未成年人由監(jiān)護人簽名)： 日期：____年__月__日