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統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：

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起繳年月： 年 月

發(fā)薪日：

預(yù)留單位印章

聲明事項(xiàng)：

我單位授權(quán)上述業(yè)務(wù)經(jīng)辦人使用預(yù)留單位印章，代表我單位辦理住房公積金相關(guān)業(yè)務(wù)。我單位保證/承諾向青島市住房公積金管理中心提供的證明材料和數(shù)據(jù)信息真實(shí)無誤，由此引起的一切后果由本單位承擔(dān)。

單位公章

年 月 日