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　　2022天津惠民保不賠付情況一覽

　　不予賠付情況：

　　(一)因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：

　　1、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;

　　2、被保險(xiǎn)人故意自傷或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外;

　　3、被保險(xiǎn)人因挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺，故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;

　　4、被保險(xiǎn)人醉酒，主動(dòng)吸食或注射毒品;

　　5、被保險(xiǎn)人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合法有效行駛證的機(jī)動(dòng)車;

　　6、遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常，但本合同規(guī)定的特定藥品費(fèi)用除外，保險(xiǎn)人按照合同約定進(jìn)行給付;

　　7、被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物，未遵醫(yī)囑使用管制藥物或處方藥物(遵醫(yī)囑使用管制藥物的情形不在此限)，未按說明書所示的內(nèi)容使用非處方藥物(按使用說明的規(guī)定使用非處方藥物的情形不在此限)，未經(jīng)專科醫(yī)生處方自行購買的藥品、有毒物質(zhì)，?？漆t(yī)生開具的被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必須的處方藥品劑量超過1個(gè)月(不含)以上的藥品費(fèi)用;

　　8、被保險(xiǎn)人接受美容手術(shù)、矯形手術(shù)、視力矯正、牙科治療(包括牙科保健和修復(fù)、拔牙、洗牙、牙齒美白、牙齒正畸、補(bǔ)牙、種植牙、鑲牙等)、變性手術(shù)或非因意外傷害而進(jìn)行的整形手術(shù);

　　9、不孕不育治療、人工受精、避孕、節(jié)育(含絕育)、絕育后復(fù)通、妊娠(含異位妊娠)、分娩(含剖腹產(chǎn)和難產(chǎn))、(含人工流產(chǎn))、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥、包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴(kuò)張術(shù)、性功能障礙治療、各類矯形及生理缺陷治療(手術(shù)和檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目);

　　10、被保險(xiǎn)人接受各類醫(yī)療鑒定(包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定)，接受各類醫(yī)療咨詢(包括但不限于心理咨詢、健康咨詢、睡眠咨詢)，康復(fù)性治療、休養(yǎng)或療養(yǎng)、特別護(hù)理或靜養(yǎng)、身體健康檢查、美容減肥、脫發(fā)治療、戒煙戒酒;

　　11、體外使用的醫(yī)療輔助設(shè)備(包括義肢、假體、義眼、助聽器、眼鏡或隱形眼鏡、輪椅、拐杖、康復(fù)治療器械、按摩保健用品、非處方醫(yī)療器械等)的購買、租用、安裝和置換費(fèi)用;

　　12、被保險(xiǎn)人接受未經(jīng)科學(xué)或醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或研究性治療，或接受未被治療所在地權(quán)威部門批準(zhǔn)的治療，或使用未獲得治療所在地政府許可或批準(zhǔn)的藥品或藥物;

　　13、工傷、醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的補(bǔ)償，或應(yīng)當(dāng)由第三人或公共衛(wèi)生部門負(fù)擔(dān)的責(zé)任

　　14、被保險(xiǎn)人不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其應(yīng)當(dāng)離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

　　15、被保險(xiǎn)人在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)或中國境外接受治療;

　　16、接種預(yù)防性疫苗，購買避孕藥品，未納入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的維生素、營(yíng)養(yǎng)品，保健藥品、滋補(bǔ)藥品及含國家珍貴或?yàn)l危動(dòng)植物材料藥品;

　　17、除因HIV職業(yè)暴露感染的情形外，被保險(xiǎn)人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間遭受的意外傷害或罹患疾病;

　　18、被保險(xiǎn)人患有精神和行為障礙(依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定);

　　19、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂及核爆炸、核輻射或者核污染。

　　(二)對(duì)于使用本保險(xiǎn)合同約定的特定藥品的被保險(xiǎn)人，在(一)以外，如存在下列情形的，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：

　　1、被保險(xiǎn)人未經(jīng)醫(yī)生處方用藥;

　　2、被保險(xiǎn)人在非本保險(xiǎn)合同指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(見釋義)、藥房購買藥品，但保險(xiǎn)合同中未指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(見釋義)、藥房的不在此列;

　　3、藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征;

　　4、相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明特定藥品對(duì)被保險(xiǎn)人所罹患的疾病治療有效;

　　5、藥品處方的開具與本產(chǎn)品《特定藥品目錄》的賠付范圍不符;

　　6、被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用(耐藥是指：a. 實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。b. 非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)(包括：中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)、國家衛(wèi)健委、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)等)的指南規(guī)范，對(duì)患者的骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。)

　　7、被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。

　　(三)除當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度以外，其他當(dāng)?shù)胤?、法?guī)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

　　(四)被保險(xiǎn)人因個(gè)人原因?qū)е戮驮\費(fèi)用未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)結(jié)算或未按醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于未經(jīng)確認(rèn)的長(zhǎng)期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時(shí)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等)。

　　(五)對(duì)于本保險(xiǎn)合同載明的免賠額，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。