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　　關(guān)于大同市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病(大額疾病)等業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式的通知

　　 為了進(jìn)一步提升信息化管理服務(wù)水平，便捷高效地服務(wù)參保人員，大同市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心制定了大同市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病(大額疾病)等業(yè)務(wù)經(jīng)辦方案，請(qǐng)各相關(guān)單位按照有關(guān)要求，積極改造信息系統(tǒng)，調(diào)整業(yè)務(wù)流程，統(tǒng)一經(jīng)辦模式,完善相關(guān)工作。

　　在2020年1月1日至2020年12月31日期間，已經(jīng)由定點(diǎn)醫(yī)院鑒定的門(mén)診慢特病(大額疾病)，2021年12月31日前有效。從2021年1月1日起，新申請(qǐng)門(mén)診慢特病(大額疾病)的參保人員按照本方案執(zhí)行。

　　一、門(mén)診慢特病(大額疾病)

　　（一）核定

　　1、參保人員憑住院病案復(fù)印件（或門(mén)診病歷原件）及輔助檢查、有效身份證件（或社?？?、醫(yī)保電子憑證）到本市二級(jí)及以上級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)申請(qǐng)（附件1）。

　　2、定點(diǎn)醫(yī)院鑒定委員會(huì)根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（附件2）進(jìn)行鑒定，經(jīng)鑒定符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的由責(zé)任醫(yī)師填寫(xiě)《山西省大同市門(mén)診慢特病(大額疾病)待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（附件3），以下簡(jiǎn)稱(chēng)《慢特病種申請(qǐng)表》。門(mén)診慢特病(大額疾病)的鑒定工作由各定點(diǎn)醫(yī)院鑒定委員會(huì)組織，每?jī)蓚€(gè)自然年度鑒定一次，由定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師簽字、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)簽字、蓋章方可生效。

　　3、新申請(qǐng)異地門(mén)診慢特病(大額疾病)的參保患者，需自主選擇一家二級(jí)及以上級(jí)別異地醫(yī)院，由異地醫(yī)院主治醫(yī)師進(jìn)行鑒定，經(jīng)鑒定符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的填寫(xiě)《慢特病種申請(qǐng)表》。《慢特病種申請(qǐng)表》必須由異地醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師簽字、異地醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)蓋章方可生效。異地定居患者可辦理全部十七種病種，非異地定居患者可辦理惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑三種病種。

　　4、門(mén)診慢特病(大額疾病)經(jīng)鑒定核準(zhǔn)后，由負(fù)責(zé)鑒定的定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)即時(shí)上傳鑒定信息及材料，市醫(yī)保部門(mén)委托第三方機(jī)構(gòu)組織復(fù)核相關(guān)信息，將不符合準(zhǔn)入門(mén)檻以及醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的予以剔除。

　　5、定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參?；颊咿k理門(mén)診慢特病(大額疾病)鑒定負(fù)總責(zé)，責(zé)任醫(yī)師實(shí)行終身負(fù)責(zé)制，醫(yī)院鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

　　（二）費(fèi)用結(jié)算（互聯(lián)網(wǎng)+上門(mén)配藥服務(wù)的除外）

　　 參保人員門(mén)診慢特病(大額疾病)鑒定核準(zhǔn)后，憑社?？?、醫(yī)保電子憑證和《慢特病種申請(qǐng)表》到選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)購(gòu)藥，在定點(diǎn)醫(yī)院可直接刷卡結(jié)算；同時(shí)也可根據(jù)本人意愿，再選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站購(gòu)藥并刷卡結(jié)算。

　　二、特殊（談判）藥品

　　（一）核定

　　1、參保人員憑住院病案復(fù)印件（或門(mén)診病歷原件）及輔助檢查（病理診斷、影像報(bào)告、特殊化驗(yàn)報(bào)告等）、有效身份證件（或社?？?、醫(yī)保電子憑證）到本統(tǒng)籌地區(qū)確定的特藥定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)。(附件4)

　　2、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)對(duì)申請(qǐng)資料齊全的，發(fā)放《山西省大同市門(mén)診特殊藥品使用申請(qǐng)表》（附件5），以下簡(jiǎn)稱(chēng)《特殊藥品申請(qǐng)表》。

　　3、責(zé)任醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核并按要求（附件6）填寫(xiě)《特殊藥品申請(qǐng)表》。

　　4、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)對(duì)符合規(guī)定的，完成處方信息錄入并上傳電子材料；對(duì)本統(tǒng)籌地區(qū)無(wú)能力鑒定的罕見(jiàn)病，可依據(jù)三級(jí)甲等醫(yī)院診療建議。

　　5、市醫(yī)保部門(mén)委托第三方機(jī)構(gòu)組織復(fù)核相關(guān)信息及材料，將不符合準(zhǔn)入門(mén)檻以及醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的予以剔除。

　　6、特殊藥品申請(qǐng)每?jī)蓚€(gè)自然年度辦理一次，由定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師簽字、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)簽字、蓋章方可生效。

　　7、定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參保患者辦理《特殊藥品申請(qǐng)表》鑒定負(fù)總責(zé)，責(zé)任醫(yī)師實(shí)行終身負(fù)責(zé)制，醫(yī)院鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

　?。ǘ┵M(fèi)用結(jié)算

　　責(zé)任醫(yī)師依據(jù)診療憑證開(kāi)具處方，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)復(fù)核后及時(shí)上傳處方信息，參保人員憑處方和社保卡、醫(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診或特殊(談判)藥品定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥；藥品通用名、藥量與已上傳的處方信息匹配后直接結(jié)算。

　　三、轉(zhuǎn)外住院

　　（一）統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院診治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診建議。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T憑輔助檢查、有效身份證件（或社?？ā⑨t(yī)保電子憑證）到本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)有資質(zhì)的醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)，領(lǐng)取《山西省大同市轉(zhuǎn)外住院審批表》（附件7）,以下簡(jiǎn)稱(chēng)《轉(zhuǎn)外住院審批表》。

　?。ㄈ┴?zé)任醫(yī)師審核并按要求填寫(xiě)《轉(zhuǎn)外住院審批表》。

　?。ㄋ模┽t(yī)院醫(yī)保部門(mén)對(duì)符合規(guī)定的，完成信息錄入并同步上傳異地就醫(yī)平臺(tái)。

　　附件（直接點(diǎn)擊查看、下載）

　　1.大同市門(mén)診慢特?。ù箢~疾?。┎》N鑒定醫(yī)院

　　2.大同市17種門(mén)診慢特?。ù箢~疾?。┎》N準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

　　3.《山西省大同市門(mén)診慢特病種（大額疾病）待遇認(rèn)定申請(qǐng)表）》

　　4.大同市特殊（談判）藥品就醫(yī)購(gòu)藥定點(diǎn)醫(yī)院

　　5.《山西省大同市門(mén)診特殊藥品使用申請(qǐng)表》

　　6.特殊（談判）藥品對(duì)應(yīng)疾病名稱(chēng)

　　7.《山西省大同市轉(zhuǎn)外住院審批表》