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呼和浩特市建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則

　　第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步建立和完善互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?制度，切實(shí)減輕職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)(2021〕14號(hào))、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(內(nèi)政辦發(fā)(202182號(hào))和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局內(nèi)蒙古自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診保障制度的通知》(內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)[2021〕42號(hào))要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條 堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益;堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接;堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。

　　第三條 本細(xì)則適用于本市職工醫(yī)保參保人員。

　　第二章 個(gè)人賬戶管理

　　第四條 自2022年10月1日起，以統(tǒng)賬結(jié)合繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的在職職工個(gè)人賬戶按照本人繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入;按統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)的退休人員個(gè)人賬戶，逐步調(diào)整到由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，自2022年10月1日起按照3%比例定額劃入個(gè)人賬戶，2023年1月起按照2%比例定額劃入個(gè)人賬戶。

　　文革基殘人員個(gè)人賬戶劃入比例按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，增發(fā)待遇部分仍按原規(guī)定執(zhí)行。

　　第五條 個(gè)人賬戶支付范圍:

　　(一)職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;

　　(二)職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

　　(三)職工參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi);

　　(四)探索職工本人大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的個(gè)人繳費(fèi)，職工配偶、父母、子女參加本市居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)使用部分基金不得抵頂年度內(nèi)持卡人門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第六條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第三章 門診共濟(jì)保障

　　第七條 按照本細(xì)則調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌基金承受能力，增加的統(tǒng)籌基金主要用于提高參保人員門診待遇，穩(wěn)步提高保障水平，減輕參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　第八條 普通門診統(tǒng)籌支付范圍:政策范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

　　第九條 門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn):在一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用(不含門診慢特病和特殊用藥醫(yī)療費(fèi)用)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，累計(jì)支付限額為在職職工5000元、退休人員6000元。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工支付比例三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，退休人員增加5個(gè)百分點(diǎn)。

　　第十條 門診慢特病、門診特殊用藥政策保障。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步規(guī)范到自治區(qū)統(tǒng)一確定的職工醫(yī)保門診慢特病范圍和門診特殊用藥使用范圍，實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

　　第十一條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　第四章 費(fèi)用結(jié)算

　　第十二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)持醫(yī)保電子憑證(或社會(huì)保障卡)即時(shí)結(jié)算。因未刷醫(yī)保電子憑證(社會(huì)保障卡)或在非定點(diǎn)門診統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十三條 參保人員有下列情況的不享受普通門診統(tǒng)籌待遇:

　　(一)等待期內(nèi)的;

　　(二)住院期間的;

　　(三)享受門診慢特病或特殊用藥待遇的;

　　(四)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間的。

　　第十四條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)72小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效死亡的，發(fā)生的門(急)診費(fèi)用可按住院統(tǒng)籌規(guī)定的比例支付。

　　第十五條 辦理跨省異地長(zhǎng)期居住人員、跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案的參保人員可在跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門診統(tǒng)籌費(fèi)用，費(fèi)用累計(jì)計(jì)入門診統(tǒng)籌年度支付限額。

　　第十六條 按照國(guó)家和自治區(qū)的統(tǒng)一部署，完善門診統(tǒng)籌費(fèi)用、慢特病費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　第十七條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人員就醫(yī)信息數(shù)據(jù)及時(shí)上傳醫(yī)療保障信息平臺(tái)。

　　第五章 管理與監(jiān)督

　　第十八條 完善與門診保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病相結(jié)合。

　　第十九條 積極推進(jìn)談判藥品落地，完善談判藥品門診保障及“雙通道”管理機(jī)制，做好談判藥品落地監(jiān)測(cè)。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。待醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)上線

　　后，由市醫(yī)療保障局根據(jù)基金運(yùn)行情況另行制定支付標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。

　　第二十條 門診統(tǒng)籌基金管理執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。

　　第二十一條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況進(jìn)行日常檢查和年度考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

　　第二十二條 建立對(duì)門診共濟(jì)保障全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

　　第二十三條 加大宣傳力度，豐富宣傳手段，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

　　第六章 附 則

　　第二十四條 本細(xì)則自2022年10月1日起施行。

　　第二十五條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。如國(guó)家和自治區(qū)有相關(guān)政策調(diào)整，按照要求動(dòng)態(tài)調(diào)整政策報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。