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內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則

　　第一章 ?總則

　　第一條??為深入貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)精神，不斷健全完善自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診費用保障機制，穩(wěn)步提高保障水平，減輕參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號)和自治區(qū)醫(yī)療保障局 自治區(qū)財政廳《關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險普通門診保障制度的通知》(內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號)，結(jié)合自治區(qū)本級實際，制定本實施細(xì)則。

　　第二條??本實施細(xì)則適用于參加自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險的參保人員。

　　第二章 ?個人賬戶管理

　　第三條??自2022年10月1日起，參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶，按照本人參保繳費基數(shù)2%繳納的基本醫(yī)療保險費計入。退休人員個人賬戶，逐步調(diào)整到由統(tǒng)籌基金按定額劃入，自2022年10月1日起，以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按照3%比例劃入個人賬戶，2023年起按照2%比例劃入個人賬戶。

　　第四條 ?個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。也可用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。

　　第五條??個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第六條??調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

　　第三章 ?普通門診統(tǒng)籌待遇保障

　　第七條 ?參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。

　　第八條??參保人員享受普通門診統(tǒng)籌待遇時，須使用醫(yī)保電子憑證和社會保障卡等有效憑證結(jié)算，一個年度內(nèi)個人賬戶資金和現(xiàn)金累計支付政策范圍內(nèi)超過1000元以上的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例為80%，退休人員增加5個百分點。年度最高支付限額，在職職工為5000元、退休人員為6000元。個人賬戶家庭成員共濟使用部分不計入普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第九條 ?普通門診統(tǒng)籌支付額度納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

　　第十條 ?將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。

　　第四章 ?費用結(jié)算

　　第十一條??普通門診統(tǒng)籌費用結(jié)算執(zhí)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目范圍》《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，超出范圍的費用醫(yī)保基金不予支付。

　　第十二條??普通門診統(tǒng)籌費用實行即時結(jié)算，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)使用醫(yī)保電子憑證和社會保障卡等有效憑證直接結(jié)算，個人自負(fù)部分由個人賬戶資金或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金支付部分由定點醫(yī)療機構(gòu)先行記賬，定期通過醫(yī)療保障信息平臺與自治區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)中心進行清算。

　　第十三條??區(qū)內(nèi)異地就診人員和已備案的跨省異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌費用，使用醫(yī)保電子憑證和社會保障卡等有效憑證直接結(jié)算;無法直接結(jié)算的，先由個人現(xiàn)金墊付，后期持相關(guān)票據(jù)及費用明細(xì)到自治區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)中心辦理報銷手續(xù)。

　　第五章 ?附則

　　第十四條??本實施細(xì)則自2022年10月1日起施行，凡與本實施細(xì)則不符的，按本實施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。國家及自治區(qū)另有新規(guī)的，從其規(guī)定。

　　第十五條??本實施細(xì)則由自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。