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廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本

醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知

粵府辦〔2021〕56號

　　各地級以上市人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：

　　經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)將《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向省醫(yī)療保障局反映。

　　廣東省人民政府辦公廳

　　2021年12月31日

　　廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法

　　第一章總則

　　第一條為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等文件精神，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

　　第二條堅持保障基本，重點保障群眾負擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

　　第三條省醫(yī)療保障部門負責(zé)制定全省門診共濟保障相關(guān)政策，并指導(dǎo)各市醫(yī)療保障部門開展門診共濟保障工作。各地級以上市醫(yī)療保障部門負責(zé)門診共濟保障政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

　　第二章門診共濟保障待遇

　　第四條普通門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例不低于60%，二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于55%，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當提高；年度最高支付限額不低于各地級以上市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。各地級以上市要結(jié)合本地區(qū)實際情況科學(xué)測算并合理確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌具體的政策范圍內(nèi)支付比例和最高支付限額。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇，逐步提高保障水平。

　　第五條普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍支付。

　　第六條通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機制，增強職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。門診特定病種具體范圍、待遇標準、管理服務(wù)由省另行制定。

　　第三章個人賬戶

　　第七條在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保個人賬戶具體辦法另行制定。

　　第八條醫(yī)療保障部門負責(zé)個人賬戶開設(shè)、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。

　　第九條個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

　　（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。

　　（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。

　　（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。

　?。ㄎ澹┰诙c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

　?。┢渌蠂?、省規(guī)定的費用。

　　第十條個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第十一條當參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時，各地級以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時處理個人賬戶資金。

　　（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。

　　（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　第四章管理服務(wù)

　　第十二條完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第十三條參保人員原則上選定1家定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，一般一年一定。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的，可向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十四條完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制，普通門診統(tǒng)籌原則上實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費。符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用和院外購藥費用，納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，并納入定點醫(yī)療機構(gòu)人頭支付標準或總額付費標準中。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

　　第十五條參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。

　　第十六條嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強化基金風(fēng)險防控。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

　　第十七條建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)和個人賬戶使用的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。

　　第五章附則

　　第十八條省醫(yī)療保障部門根據(jù)國家部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對門診共濟保障相關(guān)政策適時進行調(diào)整。

　　第十九條各地級以上市要根據(jù)本實施辦法要求進一步完善政策、加強管理，同步調(diào)整普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶政策，妥善處理好改革前后的政策銜接，在2022年7月1日前出臺實施細則并執(zhí)行。各地級以上市出臺和調(diào)整的相關(guān)政策須報省醫(yī)療保障部門備案。

　　第二十條本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

　　解讀：

　　2021年12月31日，省政府辦公廳印發(fā)了《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)將《辦法》相關(guān)政策解讀提供如下：

　　一、《辦法》出臺的背景

　　1998年建立職工醫(yī)保伊始，實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。對此，從2004年起，我省部分地區(qū)開始探索建立普通門診保障制度，通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。在總結(jié)先行地區(qū)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2008年我省出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號），按照“基層、基本、機制”原則，即充分利用基層衛(wèi)生資源，解決群眾最基本的普通門診費用負擔(dān)，促進建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)新機制，在全省范圍開展普通門診統(tǒng)籌工作。目前，我省已有19市職工醫(yī)保已開展普通門診統(tǒng)籌，在一定程度上保障了參保人門診醫(yī)療需求。

　　現(xiàn)階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代，但仍存在個人賬戶資金沉積過多、監(jiān)管難，普通門診統(tǒng)籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此，為進一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障制度，更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確規(guī)定：“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉(zhuǎn)換，增強門診共濟保障功能。

　　二、《辦法》的主要內(nèi)容

　　《辦法》共有5章20條。第一章是總則，包括制定依據(jù)、基本原則、各級責(zé)任等3條內(nèi)容。第二章是門診共濟保障待遇，包括待遇水平、支付范圍、資金來源等3條內(nèi)容。第三章是個人賬戶，包括計入辦法、劃撥支付、使用范圍、限制范圍和各類處理等5條內(nèi)容。第四章是管理服務(wù)，包括協(xié)議管理、定點管理、支付方式、服務(wù)方式、基金管理、監(jiān)督管理等6條內(nèi)容。第五章是附則，包括調(diào)整權(quán)限、推進要求、實施時間等3條內(nèi)容。

　　三、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇情況

　　《辦法》明確了起付標準、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策：我省職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準；在職職工在一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例不低于60%，二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于55%，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當提高；年度最高支付限額不低于各市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。

　　四、保障職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的資金來源

　　本《辦法》明確“通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇”。也就是說，本次門診共濟保障改革是通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)開展的，是制度內(nèi)的“騰籠換鳥”，不新增單位和個人的繳費，在現(xiàn)有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇，實施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能。

　　五、個人賬戶的使用范圍

　　結(jié)合國家有關(guān)規(guī)定，《辦法》提出的個人賬戶使用范圍是：個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；其他符合國家、省規(guī)定的費用。同時強調(diào)，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。