新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構申請表
更新時間：2022-09-13 19:33:55作者：智慧百科
江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構申請表（點擊可獲得該附件下載）
姓 名 | 性別 | 年齡 | 參保號 | |||||||
身份證號 | 單位名稱 | |||||||||
參保地家庭地址 | 異地聯(lián)系地址 | |||||||||
參保地電話 | 異地電話 | |||||||||
申請就醫(yī)醫(yī)療機構 | 1. | 2. | ||||||||
級別： | 級別： | |||||||||
異地社會保險經(jīng)辦機構意見 （選定醫(yī)院為異地直接結算醫(yī)療機構的，不需填寫此欄） | 蓋章： 日期： 年 月 日 | |||||||||
申請原因 | 個人有關資料 | |||||||||
有關單位意見 簽章： 日期： 年 月 日 | 社會保險經(jīng)辦機構意見 簽章： 日期： 年 月 日 | |||||||||
備注 | 限單位派駐異地工作的職工身份參保人所在用人單位填寫： 派駐 工作時間為： 年 月 日至 年 月 日。 | |||||||||
說明:
1.本表適用于異地安置退休人員、在市外長期居住人員(同一地連續(xù)居住達6個月以上)或由參保單位派駐國內異地機構工作的職工醫(yī)保參保人，申請異地就醫(yī)醫(yī)療機構時填寫：
(1)異地安置退休人員或在市外長期居住人員應提供本人身份證、社?？ā艨诓镜膹陀〖蛴行Ь幼〉亻L期居住佐證材料;
(2)單位派駐人員提供本人身份證復印件、社會保障卡復印件和單位派駐證明(應在備注欄中注明工作原因、地點，時間)。
2. 參保人應在居住地或工作所在地選定一至兩家當?shù)囟c醫(yī)療機構作為門診定點醫(yī)療機構，如所選定的醫(yī)療機構為異地直接結算醫(yī)療機構，不需到居住地社會保險經(jīng)辦機構蓋章確認，如選定的醫(yī)療機構為非異地直接結算醫(yī)療機構，需到居住地社會保險經(jīng)辦機構蓋章確認。參保人選定的就醫(yī)轄區(qū)所有異地就醫(yī)直接結算醫(yī)療機構均為有效備案的異地住院醫(yī)療機構;納入異地直接結算醫(yī)療機構可通過江門市社會保險基金管理局網(wǎng)站(http://www.jiangmen.gov.cn/szdwzt/sshbxjjglj/)查詢。
3.本表一式兩份，社保經(jīng)辦機構存一份，參保人存一份作報銷醫(yī)療費用憑據(jù)用。
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