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　　”邑康?！疤貏e約定

　　1. 關(guān)于使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的約定

　　被保險(xiǎn)人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇(包括江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等)，但未經(jīng)過(guò)江門市基本醫(yī)保結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

　　被保險(xiǎn)人首次參加江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或在本產(chǎn)品保障期間內(nèi)中斷江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)或欠繳費(fèi)，本產(chǎn)品僅承擔(dān)在江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效期間發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　2. 關(guān)于異地就醫(yī)的約定

　　被保險(xiǎn)人已辦理異地就醫(yī)備案的，在約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)后予以報(bào)銷。

　　被保險(xiǎn)人未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低30個(gè)百分點(diǎn)后予以報(bào)銷。

　　3. 關(guān)于費(fèi)用補(bǔ)償原則的約定

　　保險(xiǎn)公司在向受益人給付保險(xiǎn)金時(shí)，若被保險(xiǎn)人所發(fā)生的保障內(nèi)費(fèi)用已從其他途徑獲得補(bǔ)償，且其他途徑獲得補(bǔ)償?shù)慕痤~，加上保險(xiǎn)公司按本保險(xiǎn)產(chǎn)品約定給付的保險(xiǎn)金之和超過(guò)了該被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將按該被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其他途徑獲得補(bǔ)償?shù)慕痤~后的余額向該被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)金受益人給付保險(xiǎn)金，即包括本保險(xiǎn)產(chǎn)品在內(nèi)的各種途徑所給付的所有醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額之和不得超過(guò)該被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　其他途徑獲得補(bǔ)償?shù)慕痤~包含：從本保險(xiǎn)產(chǎn)品之外的商業(yè)性醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、政府主辦補(bǔ)充醫(yī)療及其他政府機(jī)構(gòu)或者社會(huì)福利機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額。

　　4. 責(zé)任免除

　　下列情形，造成被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的，本產(chǎn)品不承擔(dān)賠付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　(1)投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;

　　(2)被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的形式強(qiáng)制措施;

　　(3)被保險(xiǎn)人服用、吸食或者注射毒品;

　　(4)被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛、或者駕駛無(wú)合法有效行駛證的機(jī)動(dòng)車;

　　(5)戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂及核爆炸、核輻射或者核污染。

　　(6)以下費(fèi)用不納入本產(chǎn)品保障范圍：

　　- 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　- 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　- 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　(7)發(fā)生下列情形，本產(chǎn)品不承擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任(責(zé)任一、責(zé)任二)：

　　性病、感染艾滋病病毒或者患艾滋病、精神和行為障礙、遺傳性疾病、先天性畸形、變形和染色體異常(以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)》為準(zhǔn))。

　　被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)領(lǐng)土以外的國(guó)家或者地區(qū)，以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)接受治療;特需醫(yī)療、國(guó)際醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室接受治療。

　　根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理要求，當(dāng)次住院費(fèi)用全額不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，本產(chǎn)品對(duì)當(dāng)次住院費(fèi)用不予賠付：

　　- 各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙、配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費(fèi)用。

　　- 尚未納入基本醫(yī)保支付范圍的移植器官源、組織源及其獲取過(guò)程、移植過(guò)程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(8)發(fā)生下列情形，本產(chǎn)品不承擔(dān)特定自費(fèi)藥品費(fèi)用責(zé)任(責(zé)任三)：

　　藥品處方的開具與本產(chǎn)品《特定自費(fèi)藥品目錄》的支付范圍不符。

　　未在本產(chǎn)品指定的醫(yī)院或藥店購(gòu)買的藥品。

　　每次藥品處方超過(guò)壹個(gè)月的部分的藥品費(fèi)用。

　　藥品處方的開具與國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　　被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用。

　　被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過(guò)而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險(xiǎn)人通過(guò)援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。