新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
江門市職工生育保險市內(nèi)轉(zhuǎn)院（診）審核表
更新時間：2022-09-13 19:52:53作者：智慧百科
江門市職工生育保險市內(nèi)轉(zhuǎn)院(診)審核表
醫(yī)療機構(gòu)名稱： 科別： 申請日期： 年 月 日
| 身份證號碼（個人參保號） | 姓 名 | 性別 | 年齡 | |||||
| 單位名稱 | 聯(lián)系方式 | |||||||
| 臨床診斷： | ||||||||
| 擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院： | ||||||||
| 病情摘要： 轉(zhuǎn)院（診）理由： 醫(yī)師簽名： 年 月 日 | ||||||||
| 副主任以上醫(yī)師或科主任意見： 簽名： 年 月 日 | 醫(yī)務科意見： （醫(yī)務科蓋章） 年 月 日 | |||||||
| 以下由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫 | ||||||||
| 辦理意見 | （辦理機構(gòu)蓋章） | |||||||
| 辦理編號 | 辦理時間 | |||||||
| 經(jīng)辦人 | 復核人 | |||||||
說明：
1.此表用于轉(zhuǎn)院(診)備案、轉(zhuǎn)院(診)審核及結(jié)算憑證。
2.急危重病人可以先轉(zhuǎn)院(診)，5個工作日內(nèi)必須報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
3.此表格一次住院或門診有效。
4.本表一式一份，規(guī)格為A4紙，請?zhí)顚懞蟠蛴?，或用黑色水筆，中文正楷填寫。