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　　》》》天津市職工大病保險(xiǎn)規(guī)定（附政策原文）

　　為貫徹落實(shí)《市醫(yī)保局等四部門關(guān)于印發(fā)<完善我市醫(yī)療保障制度方案>的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》），加快實(shí)施職工大病保險(xiǎn)制度，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，不斷增進(jìn)民生福祉，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

　　一、經(jīng)辦職責(zé)

　?。ㄒ唬┦嗅t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)職責(zé)分工負(fù)責(zé)職工大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。在經(jīng)辦業(yè)務(wù)需求、信息共享和管理服務(wù)等方面，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及《通知》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（二）職工大病保險(xiǎn)納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。協(xié)議內(nèi)容包括：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；職工大病保險(xiǎn)費(fèi)用支付等。具體內(nèi)容由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同商定，并報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案。

　　二、結(jié)算程序

　　參加本市職工醫(yī)保的人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”）因患病住院（含門診特定疾病）治療發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，按照職工醫(yī)保、職工大額救助、職工大病、醫(yī)療救助等其他補(bǔ)助的順序依次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。

　　三、審核支付

　?。ㄒ唬┞毠ご蟛”ｋU(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連同基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其他相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用一并審核支付。

　　（二）參保人員發(fā)生職工大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，個(gè)人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；應(yīng)由職工大病保險(xiǎn)支付部分，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供職工大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息。屬于門診特殊病費(fèi)用的，應(yīng)在門診票據(jù)中體現(xiàn)；屬于住院費(fèi)用的，應(yīng)在住院結(jié)算單據(jù)中體現(xiàn)。

　?。ㄋ模┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)完整上傳參保人員發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用（包括超過(guò)最高支付限額及自費(fèi)費(fèi)用），準(zhǔn)確分割基本醫(yī)保、職工大額救助、職工大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等相關(guān)費(fèi)用，確保職工大病保險(xiǎn)待遇不受影響。

　　四、個(gè)人負(fù)擔(dān)

　　參保人員發(fā)生的住院（含門診特定疾病）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保和職工大額救助報(bào)銷后，由個(gè)人承擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人增負(fù)、個(gè)人自付、超最高支付限額等部分金額，納入職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指：符合國(guó)家和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用；按照本市規(guī)定實(shí)行按病種、人頭付費(fèi)方式和其他情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　五、其他問(wèn)題

　　（一）2019年1月1日至系統(tǒng)上線前，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照職工醫(yī)保、職工大額救助、醫(yī)療救助等其他補(bǔ)助順序依次結(jié)算。系統(tǒng)上線后，對(duì)相關(guān)臺(tái)賬重新計(jì)算，并進(jìn)行調(diào)整支付，所需資金按規(guī)定渠道列支。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在異地就醫(yī)發(fā)生的符合職工大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和本市異地就醫(yī)結(jié)算有關(guān)規(guī)定審核支付。

　　本通知自2019年1月1日起施行，有效期五年。