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　　一、普通門(mén)診

　　1、居民醫(yī)保參保人在已選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)按50%比例報(bào)銷，在一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額每人每年150元，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

　　2、參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)在選定的已按規(guī)定執(zhí)行一般診療費(fèi)政策的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門(mén)診治療，每次報(bào)銷一般診療費(fèi)7元，納入普通門(mén)診年報(bào)銷限額。

　　3、納入綜合改革的公立醫(yī)院調(diào)整后的門(mén)診診查費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為3元/人/次，不納入普通門(mén)診年報(bào)銷限額。

　　二、特定病種門(mén)診

　　特定病種門(mén)診無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，指定目錄范圍內(nèi)報(bào)銷比例與住院相同。患有多種特定病種門(mén)診病的參保人，最多選擇其中3個(gè)病種(如有惡性腫瘤的可同時(shí)申請(qǐng)第2和第23項(xiàng)特定病種門(mén)診)享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療待遇。

　　三、就醫(yī)住院

　　（一）市內(nèi)住院

　　（1）住院：

　　起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院1000元，二級(jí)醫(yī)院600元，一級(jí)醫(yī)院200元。

　　共付段：起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，

　　統(tǒng)籌基金支付比例為，三級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)醫(yī)院80%，一級(jí)醫(yī)院90%。

　　治療惡性腫瘤、慢性腎功能不全(尿毒癥期)、重型地中海貧血、中醫(yī)藥總費(fèi)用占住院總費(fèi)用20%以上含20%的，報(bào)銷比例再提高5%。同時(shí)符合以上2種(含2種)情形以上的支付比例不累計(jì)提高。

　　（2）生育住院：

　　符合計(jì)劃生育政策住院分娩所發(fā)生的費(fèi)用，順產(chǎn)的定額支付1000元。剖腹產(chǎn)，多胞胎產(chǎn)的按住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　（二）市外住院

　　已辦理異地居住，急診備案：按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)核報(bào)。

　　已辦理轉(zhuǎn)診備案：起付標(biāo)準(zhǔn)為市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院的120%。共付段支付比例比市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　　異地自主選擇就醫(yī)：起付標(biāo)準(zhǔn)為市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院的120%。共付段支付比例比市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低30個(gè)百分點(diǎn)。

　　非當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用不予報(bào)銷(急診搶救除外)。

　　四、住院前門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　①參保人因病情需要在急診、門(mén)診后直接轉(zhuǎn)入住院治療的，住院前24小時(shí)內(nèi)的當(dāng)次急診、門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(以發(fā)票日期為準(zhǔn))，可以與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。

　?、趨⒈Ｈ嗽诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診、搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，本次搶救所發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)保基金支付范圍，按住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

　?、坶T(mén)診留觀的參保人直接轉(zhuǎn)入住院治療的，住院前72小時(shí)發(fā)生的門(mén)診留觀醫(yī)療費(fèi)用(以發(fā)票日期為準(zhǔn))可以與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

　　五、大病醫(yī)療保險(xiǎn)

　　1、收費(fèi)：大病保險(xiǎn)保費(fèi)不需個(gè)人另行繳納，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬邪匆?guī)定撥付。

　　2、支付標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)參保人(不含以下第(二)點(diǎn)人員)年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(含基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn))，扣除起付線1.7萬(wàn)元后，市內(nèi)就醫(yī)及市外備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(即按規(guī)定辦理異地居住備案就醫(yī)、異地急診備案就醫(yī))的報(bào)銷比例：1.7～10萬(wàn)元(含10萬(wàn))的醫(yī)療費(fèi)用給予60%，10萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用給予70%。已辦理異地轉(zhuǎn)診備案的報(bào)銷比例在市內(nèi)就醫(yī)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。其他市外就醫(yī)報(bào)銷比例在市內(nèi)就醫(yī)基礎(chǔ)上降低30個(gè)百分點(diǎn)。

　　(2)參保人中屬特困供養(yǎng)人員(城市“三無(wú)”、農(nóng)村五保、孤兒)的，起付標(biāo)準(zhǔn)為3400元，對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，屬建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象的，起付標(biāo)準(zhǔn)為5100元，對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為75%，不設(shè)年度最高支付限額。

　　3、報(bào)銷問(wèn)題：關(guān)于怎么報(bào)銷的問(wèn)題，2019年6月30日肇慶市醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算系統(tǒng)正式上線，意味著我市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn))的救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特定病種門(mén)診等費(fèi)用，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)“一站式”直接結(jié)算，救助對(duì)象僅需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，無(wú)需再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦申請(qǐng)醫(yī)療救助待遇，大大簡(jiǎn)化了醫(yī)療救助報(bào)銷程序，實(shí)現(xiàn)了“隨來(lái)隨治，隨走即結(jié)”的目標(biāo)。

　　2021年度肇慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)累計(jì)最高支付限額基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金22萬(wàn)元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)34萬(wàn)元，合計(jì)56萬(wàn)元。