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肇慶市城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷醫(yī)療待遇

　　第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可按規(guī)定享受住院、特定病種門診、普通門診以及符合政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

　　第十八條 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所發(fā)生符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元/次，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/次。

　　市外醫(yī)院就醫(yī)起付線為市內(nèi)同級醫(yī)院起付線的120%。

　　第十九條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。中醫(yī)藥總費(fèi)用占住院總費(fèi)用20%以上（含20%），以及治療惡性腫瘤、重型地中海貧血、慢性腎功能不全（尿毒癥期）的，支付比例再提高5個百分點(diǎn)，但同時符合以上2種（含2種）情形以上的支付比例不累計(jì)提高。

　　參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，實(shí)行轉(zhuǎn)診制度，分別按以下比例支付：

　?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診到本市指定轉(zhuǎn)診市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例比市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低10個百分點(diǎn)。

　?。ǘ┏青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人未按規(guī)定轉(zhuǎn)診到本市指定轉(zhuǎn)診市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及到非指定轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例比市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低30個百分點(diǎn)。

　?。ㄈ┊惖?strong>居住人員需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例核報；參保人轉(zhuǎn)診到備案以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照市外轉(zhuǎn)診規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ说?strong>非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（急診搶救除外），不予報銷。

　　第二十條 在一個保險年度內(nèi)，參保人發(fā)生符合政策范圍內(nèi)住院、特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)支付的最高限額為本市上年度居民人均可支配收入的8倍左右。

　　第二十一條 根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩А⒕用袷杖胨阶兓?，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整的，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門提出調(diào)整方案，報市政府審定。

　　第二十二條 特定病種門診和普通門診制度由市醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

　　第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院前門急診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：

　　（一）參保人因病情需要在急診、門診后直接轉(zhuǎn)入住院治療的，住院前24小時內(nèi)的當(dāng)次急診、門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（以發(fā)票日期為準(zhǔn)），可以與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。

　　（二）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診、搶救，經(jīng)搶救無效死亡的，本次搶救所發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，按住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

　?。ㄈ╅T診留觀的參保人直接轉(zhuǎn)入住院治療的，住院前72小時發(fā)生的門診留觀醫(yī)療費(fèi)用（以發(fā)票日期為準(zhǔn)）可以與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

　　第二十四條 符合以下條件的院外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)所產(chǎn)生的費(fèi)用，可以納入當(dāng)次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，與當(dāng)次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以即時結(jié)算：

　?。ㄒ唬┯兄鞴茚t(yī)生醫(yī)囑和病歷記錄，確因病情需要到院外做的檢查、檢驗(yàn)。

　?。ǘ┍驹簾o該檢測設(shè)備。

　?。ㄈ┯邪粗鞴茚t(yī)生醫(yī)囑到院外檢查及檢驗(yàn)的相關(guān)結(jié)果。

　　第二十五條 參保人發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

　　已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的女性參保人發(fā)生符合政策的妊娠分娩醫(yī)療費(fèi)用，陰式分娩限額支付1000元，剖宮產(chǎn)、多胞胎產(chǎn)及分娩期間合并治療妊娠并發(fā)癥或自身疾病，按住院待遇有關(guān)規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?。

　　第二十六條 通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集一定比例資金，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，發(fā)揮托底保障功能，緩解城鄉(xiāng)居民因病致貧，因病返貧，具體辦法另行制定。