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　　一、肇慶市肇福保保障范圍及報銷待遇

　　一次報銷

　　報銷范圍：保險年度內(nèi)在住院期間和特定病種門診就診，產(chǎn)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后需個人負擔(dān)部分

　　年累計免賠額度：2萬元

　　報銷比例：非嚴(yán)重既往癥人群70%，嚴(yán)重既往癥人群35%

　　年累計報銷限額：100萬元

　　二次報銷：

　　報銷范圍：保險年度內(nèi)在住院期間和特定病種門診就診，產(chǎn)生需個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用（含“一次報銷”后醫(yī)保目錄范圍內(nèi)剩余自付及醫(yī)保目錄范圍外自費部分）

　　年累計免賠金額：4萬元（含“一次報銷免賠額”）

　　報銷比例：

　　4萬至20萬（含）：非嚴(yán)重既往癥人群70%，嚴(yán)重既往癥人群35%

　　20萬以上至50萬（含）：非嚴(yán)重既往癥人群90%，嚴(yán)重既往癥人群45%

　　年累計報銷限額：50萬元

　　院外惡性腫瘤特藥

　　報銷范圍：憑醫(yī)生處方在指定藥店購買的15種惡性腫瘤自費藥品費用

　　年累計免賠額：無免賠額

　　報銷比例：80%，參保前已罹患惡性腫瘤不賠付

　　年累計報銷限額：150萬元

　　罕見病特定藥品

　　報銷范圍：使用罕見病藥品目錄中的6種藥品產(chǎn)生的費用

　　年累計免賠額：無免賠額

　　報銷比例：80%，參保前已罹患罕見病不賠付

　　年累計報銷限額：100萬元

　　備注：嚴(yán)重既往病指以下四大類

　　1、腫瘤：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）

　　2、肝腎疾病：肝衰竭、肝硬化、腎功能不全

　　3、心腦血管疾?。喝毖孕呐K?。ê谛牟?、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三級及以上）、腦血管疾?。X梗死、腦血栓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）

　　4、肺部疾?。郝宰枞苑尾　⒙院粑ソ?/p>

　　二、肇福保不予報銷范圍

　　1、肇福保”參保人在保險期間停止參加肇慶市基本醫(yī)療保險或本市其他醫(yī)療保障的，在停止享受基本醫(yī)療保險待遇或本市其他醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用，不納入“肇福?！敝Ц斗秶?/p>

　　2、肇福?！眳⒈Ｈ宋窗凑貞c市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用（含未經(jīng)確認的長期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時異地就醫(yī)發(fā)生住院、門診特定病種的醫(yī)療費用、非定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方藥等），“肇福保”不予支付。

　　3、“一次報銷”及“二次報銷”待遇，不按肇慶市規(guī)定轉(zhuǎn)診市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)等，報銷比例減半支付。參保人已享受醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)健康報銷等報銷等，仍然按本方案計算待遇，但報銷總額不超過醫(yī)療費用發(fā)票總額。

　　4、 肇福?！眳⒈Ｈ税l(fā)生的應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的費用，包括但不限于應(yīng)由工傷保險、侵權(quán)責(zé)任方、公共衛(wèi)生經(jīng)費、境外就醫(yī)等情形支付的醫(yī)療費用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用，“肇福?！北２挥柚Ц?。

　　5、不納入“肇福保”支付的診療目錄范圍

　　同《肇慶市基本醫(yī)療報銷不予支付的診療目錄范圍》。

　　6、不納入“肇福?！敝Ц兜钠渌闆r

　　A.參保人故意自致傷害或自殺，但參保人自殺時為無民事行為能力人的除外；

　　B.參保人違法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；

　　C.參保人未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物；

　　D.參保人醉酒或受毒品、管制藥物的影響；