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　　汕頭市"惠民保"商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

　　一、汕頭市"惠民保"商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)汕頭市"惠民保"），按照"政府指導(dǎo)、自愿參保、商業(yè)運(yùn)作、自負(fù)盈虧"的原則，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有機(jī)銜接，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　二、我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，不受年齡或戶籍限制，均可自愿參加汕頭市"惠民保"。

　　三、汕頭市"惠民保"要求凸顯"普惠"社會(huì)屬性，注重可持續(xù)性。參保人按年度參保繳費(fèi)，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)控制在 100 元/人/年以?xún)?nèi)，指導(dǎo)限價(jià)區(qū)間為 90 元/人/年—100 元/人/年。

　　四、參加汕頭市"惠民保"原則上要求以家庭為單位參保，職工醫(yī)保參保人員可使用個(gè)人賬戶資金為本人及共同參保家庭成員繳交"惠民保"保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　五、參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有效期內(nèi)，可享受以下補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇∶

　　1.住院合規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用（ 醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用）經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分，汕頭市"惠民保"按規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)∶

　?。?）不設(shè)既往病癥免責(zé)條款;

　?。?）保單年度內(nèi)賠付起付標(biāo)準(zhǔn)（即免賠額）為2萬(wàn)元;

　　（3）賠付比例∶

　　在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、常駐異地人員在常駐地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，賠付比例為 60%，高額費(fèi)用（指賠付范圍內(nèi)超過(guò) 40 萬(wàn)元的費(fèi)用段，下同）賠付比例為 70%;

　　在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，賠付比例為 50%， 高額費(fèi)用賠付比例為 60%;

　　非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予賠付，也不計(jì)入累計(jì)費(fèi)用。

　?。?）年度（自然年度，下同）最高賠付限額 200 萬(wàn)元。 2.惡性腫瘤患者住院和惡性腫瘤化療門(mén)診特定病種（含生物靶向治療、免疫治療、內(nèi)分泌治療）使用國(guó)家談判醫(yī)保藥品目錄乙類(lèi)限制用藥的自費(fèi)費(fèi)用（包括乙類(lèi)藥品個(gè)人先行支付費(fèi)用、醫(yī)保限制支付范圍外用藥的自費(fèi)費(fèi)用 ），汕頭市"惠民保"按規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)∶

　?。?）不設(shè)既往病癥免責(zé)條款;

　?。?）保單年度內(nèi)賠付起付標(biāo)準(zhǔn)（即免賠額）為2萬(wàn)元;（3）賠付比例∶

　　在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、常駐異地人員在常駐地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā) 生的費(fèi)用，賠付比例 為 60%， 高額 費(fèi)用賠付比例 為 70%;

　　在異地醫(yī)保定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，賠付比例為 50%，高額費(fèi)用賠付比例為 60%;

　　非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予賠付，也不計(jì)入累計(jì)費(fèi)用。

　　（4）年度最高賠付限額 100萬(wàn)元。

　　3.對(duì)低保、建檔立卡、特困、孤兒（包括事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童）實(shí)行優(yōu)惠傾斜，各項(xiàng)待遇分別提高 10 個(gè)百分點(diǎn)的賠付比例。

　　六、汕頭市"惠民保"按商業(yè)保險(xiǎn)原則運(yùn)作和監(jiān)管，承保公司自負(fù)盈虧;遴選中選公司承保期限為 3 年（首次承保期限至 2024年 12 月 31 日止），屆滿后重新評(píng)估遴選;遴選入選承保公司與汕頭市醫(yī)療保障局簽訂合作協(xié)議書(shū)，并在承保期限內(nèi)每年向汕頭市醫(yī)療保障局提交年度運(yùn)營(yíng)報(bào)告。

　　七、除基本醫(yī)療保障政策和醫(yī)保目錄調(diào)整原因外，在承保期限內(nèi)汕頭市"惠民保"保險(xiǎn)方案及保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)等，原則上不作調(diào)整。