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　　汕頭惠民保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險理賠細(xì)則（2022年度）

　　【享受待遇條件】

　　按規(guī)定足額繳納了汕頭惠民保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險保費的汕頭市基本醫(yī)療保險參保人員（指：城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人），在享受本市基本醫(yī)療保險（含基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等）待遇的基礎(chǔ)上享受汕頭惠民保待遇。

　　【待遇種類】

　　（一）住院合規(guī)基本醫(yī)療費用（醫(yī)保目錄內(nèi)費用）

　　即經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等醫(yī)保報銷后的個人自付部分

　　1．保單年度內(nèi)賠付起付標(biāo)準(zhǔn)（即免賠額）為2萬元；

　　2．賠付比例：

　　本地就醫(yī)：在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、常駐異地人員在常駐地醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院合規(guī)基本醫(yī)療費用，給付比例為60%，高額費用（指賠付范圍內(nèi)超過40萬元的費用段，下同）給付比例為70%；

　　異地就醫(yī)：在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院合規(guī)基本醫(yī)療費用，給付比例為50%，高額費用給付比例為60%；

　　對低保、建檔立卡、特困、孤兒（包括事實無人撫養(yǎng)兒童）實行優(yōu)惠傾斜，各項待遇分別提高10個百分點的賠付比例。

　　3．非醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用不予賠付，也不計入累計費用。

　　4．自承保之日起一年內(nèi)最高賠付限額200萬元。

　　（二）惡性腫瘤國談藥自費部分

　　即因惡性腫瘤住院治療和惡性腫瘤化療門診特定病種（含生物靶向治療、免疫治療、內(nèi)分泌治療）使用國家談判醫(yī)保惡性腫瘤藥品目錄乙類限制用藥發(fā)生的費用（包括乙類藥品個人先行支付費用、醫(yī)保限制支付范圍外用藥的自費費用）。符合報銷藥品目錄詳見附件：國家談判醫(yī)保惡性腫瘤藥品目錄（特藥目錄按國家談判，及時作增減調(diào)整。）

　　注：未按醫(yī)保就醫(yī)規(guī)定的院外購藥費用不納入報銷范圍。

　　1．保單年度內(nèi)賠付起付標(biāo)準(zhǔn)（即免賠額）為2萬元；

　　2．賠付比例：

　　本地就醫(yī)：在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、常駐異地人員在常駐地醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，賠付比例為60%，高額費用賠付比例為70%；

　　異地就醫(yī)：在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，賠付比例為50%，高額費用賠付比例為60%；

　　對低保、建檔立卡、特困、孤兒（包括事實無人撫養(yǎng)兒童）實行優(yōu)惠傾斜，各項待遇分別提高10個百分點的賠付比例。

　　3．非醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用不予賠付，也不計入累計費用。

　　4．自承保之日起一年內(nèi)最高賠付限額100萬元。

　　（三）醫(yī)療費用保險金計算方法

　　1．本地就醫(yī)按以下規(guī)定比例給付：

　　免賠額2萬元至40萬元（含）部分，給付比例60%；高于40萬元部分，給付比例70%。

　　2．異地就醫(yī)按以下規(guī)定比例給付：

　　免賠額2萬元至40萬元（含）部分，給付比例50%；高于40萬元部分，給付比例60%。

　　（四）優(yōu)惠傾斜

　　對低保、建檔立卡、特困、孤兒（包括事實無人撫養(yǎng)兒童）實行優(yōu)惠傾斜，各項待遇分別提高10個百分點的賠付比例。

　　【特別約定】

　　（一）待遇核算

　　汕頭惠民保的待遇核算在享受汕頭市基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)保與居民醫(yī)保）待遇后進(jìn)行。

　　住院發(fā)生的醫(yī)療費用在汕頭惠民保有效期內(nèi)按參保人出院日期結(jié)算汕頭惠民保待遇。

　　（二）異地就醫(yī)

　　符合汕頭市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)相關(guān)政策規(guī)定的參保人，在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用，按規(guī)定納入汕頭惠民保報銷范圍。

　　（三）不予報銷情形

　　1.參保人在保險期間停止參加汕頭市基本醫(yī)療保險的，在停止享受基本醫(yī)療保險待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用，不納入汕頭惠民保報銷范圍。

　　2.參保人不按國家或省、市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用（含未經(jīng)確認(rèn)的長期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時異地就醫(yī)發(fā)生住院、住院或門診使用惡性腫瘤國談藥的醫(yī)療費用等），汕頭惠民保不予支付。

　　3.基本醫(yī)療保險整體不予報銷的情形，如各種美容整形類項目（如美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用，汕頭惠民保不予支付。

　　4.非疾病治療項目類，如各種以健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等為目的的住院，汕頭惠民保不予支付。

　　5.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫(yī)療費用），各種教學(xué)性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用，汕頭惠民保不予支付。

　　6.參保人應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費用，屬于工傷保險支付的費用及支付后的個人負(fù)擔(dān)費用，在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用，汕頭惠民保不予支付。

　　【結(jié)算方式】

　　（一）“一站式”結(jié)算

　　參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、因惡性腫瘤住院治療和惡性腫瘤化療門診特定病種（含生物靶向治療、免疫治療、內(nèi)分泌治療），使用國家談判醫(yī)保藥品目錄乙類限制用藥發(fā)生的醫(yī)療費用，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過汕頭市基本醫(yī)療保險結(jié)算后，符合理賠條件的醫(yī)療費用同時進(jìn)行汕頭惠民保待遇“一站式”結(jié)算，參保人無需再另行申請零星報銷。

　　（二）零星報銷

　　對于參保人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費用，實行零星報銷理賠。

　　中國人壽保險股份有限公司汕頭分公司

　　中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司汕頭市分公司

　　中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司汕頭中心支公司

　　中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司汕頭中心支公司

　　附件：國家談判醫(yī)保惡性腫瘤藥品目錄