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2023-01-31
衡陽醫(yī)療保險市內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算實施辦法
更新時間：2022-09-16 19:26:07作者：智慧百科
衡陽市基本醫(yī)療保險市內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算實施辦法
第一章 總則
第一條 為加強基本醫(yī)療保險市內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算管理，規(guī)范異地就醫(yī)相關(guān)工作，提高服務(wù)水平，根據(jù)湖南省人力資源和社會保障廳、湖南省財政廳《關(guān)于印發(fā)湖南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算管理辦法(試行)的通知》(湘人社發(fā)[2017]59號)、湖南省人力資源和社會保障廳、湖南省財政廳《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理辦法》(湘人社發(fā)[2017]14號)、《湖南省人力資源和社會保障廳關(guān)于進一步簡化優(yōu)化基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作的通知》(湘人社函[2018]164號)等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱市內(nèi)異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外衡陽市行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的診療行為。
第三條 本辦法適用于參保人員市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第四條 市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。市級人力資源和社會保障行政部門負責制定轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，縣級人力資源和社會保障行政部門負責監(jiān)督管理轄區(qū)內(nèi)市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策落實情況。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱市級經(jīng)辦機構(gòu))負責統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)指導全市參保人員市內(nèi)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作以及市內(nèi)縣市區(qū)之間異地就醫(yī)費用結(jié)算和清算工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定要求做好市內(nèi)異地就醫(yī)人員備案、費用結(jié)算和清算以及費用審核、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管等工作。
第五條 市內(nèi)異地就醫(yī)費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算。預付金來源于各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險基金。
第六條 市內(nèi)異地就醫(yī)費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠?含職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病互助、個人賬戶、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民大病保險等)實行直接結(jié)算。
第二章 范圍對象
第七條 下列基本醫(yī)療保險參保人員可以申請辦理市內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。
(一)異地安置人員：指在異地定居并且戶籍遷入定居地的退休人員。
(二)長期異地居住人員：在異地長期居住生活和用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。
(三)異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地異地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員。
(四)異地急診人員：指在統(tǒng)籌區(qū)外務(wù)工、出差、探親、旅游等因急診搶救需住院治療的人員。
第三章 登記備案
第八條 市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算實行登記備案管理。
(一)異地安置參保人員應(yīng)憑安置地戶口本或身份證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(也可通過傳真、微信、智慧人社APP等申請渠道)辦理市內(nèi)異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。登記備案有效期至參保人員主動變更為止。
(二)長期異地居住人員應(yīng)憑居住地公安部門開具的居住證明或參保單位提供的駐外工作名單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(也可通過傳真、微信、智慧人社APP等申請渠道)辦理市內(nèi)異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。登記備案有效期至參保人員主動變更為止。
(三)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員原則上憑參保地確認的具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見通過醫(yī)保系統(tǒng)傳至參保地經(jīng)辦機構(gòu)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)收到轉(zhuǎn)診信息后應(yīng)及時完成備案登記審核，原則上每個工作日不少于兩次批量審核確認。參保人員直接向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出異地轉(zhuǎn)診的，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)按轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定審核確認后，即可辦理市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算備案手續(xù)。
(四)異地急診參保人員應(yīng)在3個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交收治醫(yī)院出具的病情介紹資料，包括門(急)診病歷、入院證明等，通過傳真、微信、智慧人社APP等申請渠道，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)確認后，方可辦理市內(nèi)異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。
(五)未辦理登記備案手續(xù)、在市內(nèi)異地住院的參保人員不得享受市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，其在市內(nèi)異地住院的醫(yī)療費用回參保地報銷，待遇政策按參保地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 就醫(yī)管理
第九條 參保人員異地就醫(yī)納入就醫(yī)地統(tǒng)籌管理(縣市區(qū)參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在市中心城區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議管理)，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與參保地經(jīng)辦機構(gòu)加強溝通，協(xié)同監(jiān)管。
第十條 參保人員在辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)后，在就醫(yī)時應(yīng)在參保地異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自行選定就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。
第十一條 參保人員市內(nèi)異地就醫(yī)應(yīng)持社會保障卡和身份證等資料辦理異地就醫(yī)手續(xù)，執(zhí)行就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。
第十二條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)要求協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關(guān)信息，為市內(nèi)異地就醫(yī)人員提供便捷服務(wù)。
第五章 醫(yī)療費用結(jié)算
第十三條 醫(yī)療費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支付已經(jīng)審核確認的醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>
第十四條 市本級及各縣市區(qū)參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在縣市區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，應(yīng)結(jié)清由個人承擔的費用，醫(yī)保基金支付的費用由就醫(yī)地(各縣市及南岳區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。各縣市區(qū)的參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在坐落在市中心城區(qū)并與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，應(yīng)結(jié)清由個人承擔的費用，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用由各縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。
第十五條 參保人員因其他原因未能直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用先由參保人員全額墊付，回參保地辦理報賬時，應(yīng)帶住院相關(guān)資料(包括住院醫(yī)療費用收據(jù)原件、出院小結(jié)/記錄和疾病診斷證明書、住院醫(yī)療費用總清單等資料,以上資料均要加蓋醫(yī)院公章)，回參保地經(jīng)辦機構(gòu)按政策辦理醫(yī)保支付結(jié)算。參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保信息管理系統(tǒng)獲取協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用明細，按照醫(yī)保支付待遇政策核算支付結(jié)算額度，不得采用手工錄入方式進行醫(yī)保支付結(jié)算。
第十六條 普通門(急)診醫(yī)療(因突發(fā)疾病進行門診急救或搶救72小時內(nèi)轉(zhuǎn)住院的醫(yī)療費用除外)和意外傷害的醫(yī)療費用不納入市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第十七條 市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用實行按月結(jié)算。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月前5個工作日向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報上月市內(nèi)異地就醫(yī)費用。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療費用審核，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復核后按照協(xié)議規(guī)定時間與定點醫(yī)療機構(gòu)完成醫(yī)療費用結(jié)算，出現(xiàn)爭議時雙方協(xié)商解決。
第十八條 市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用申報結(jié)算資料包括：
1、基本醫(yī)療保險支付匯總表;
2、基本醫(yī)療保險支付明細表;
3、基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算單;
4、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算票據(jù);
5、其他資料。
第六章 醫(yī)療費用清算
第十九條 市內(nèi)異地就醫(yī)費用清算是指市、縣市區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)之間確認并劃撥有關(guān)市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц顿M用的過程。
第二十條 市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用實行按月清算。市級經(jīng)辦機構(gòu)負責市本級和中心城區(qū)與各縣市及南岳區(qū)異地就醫(yī)費用清算(結(jié)算)業(yè)務(wù)、以及各縣市及南岳區(qū)之間跨統(tǒng)籌區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算業(yè)務(wù)，各縣市區(qū)之間不進行費用清算。各縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到市級經(jīng)辦機構(gòu)下達的市內(nèi)異地就醫(yī)費用清算匯總表、明細表和清算通知書15個工作日內(nèi)，完成轄區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)費用資金上解。逾期未上解到位的縣市區(qū)，視情況暫停其市內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。
第二十一條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責管理協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)市內(nèi)異地就醫(yī)費用結(jié)算申報資料和醫(yī)療費用原始發(fā)票。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)憑市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的市內(nèi)異地就醫(yī)費用清算匯總表、明細表與銀行收付款單據(jù)一并記賬存檔。
第七章 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理
第二十二條 各級經(jīng)辦機構(gòu)確定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)原則上都應(yīng)承擔市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，市內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生中止醫(yī)保服務(wù)、取消或新增等情形的，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時上報，由市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一公布。
第二十三條 實行市內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)納入就醫(yī)地醫(yī)療保險協(xié)議管理，細化和完善協(xié)議條款，建立協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)履約保證金制度，保障參保人員權(quán)益，并將市內(nèi)異地就醫(yī)人員納入就醫(yī)地醫(yī)保監(jiān)督管理、費用控制和年底考核范圍，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以支持和配合。
第二十四條 各級經(jīng)辦機構(gòu)要建立與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的談判機制，嚴格協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制。
第二十五條 各統(tǒng)籌區(qū)對市內(nèi)異地就醫(yī)住院的現(xiàn)場核查率應(yīng)不低于20%。
第八章 監(jiān)督管理
第二十六條 社會保險行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策、履行服務(wù)協(xié)議的情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。
第二十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用的實時審核和監(jiān)控，遏制違規(guī)行為。建立市、縣聯(lián)動異地就醫(yī)監(jiān)管機制，形成監(jiān)管合力，防止騙保事件發(fā)生。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)定期組織對就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)責任落實情況進行考評。
第二十八條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)市內(nèi)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，配合參保地經(jīng)辦機構(gòu)，根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理，同時上報上級經(jīng)辦機構(gòu)。
第二十九條 各級經(jīng)辦機構(gòu)要定期開展市內(nèi)異地就醫(yī)專項稽查工作，并將稽查結(jié)果納入對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的年度考核，與履約保證金返還掛鉤。對違反醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的市內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)將予以通報，并督促其整改。對情形或后果特別嚴重的，提交同級人力資源和社會保障行政部門依法依規(guī)作出處理，并向社會公示。
第三十條 各級經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全社會參與醫(yī)保管理的監(jiān)督機制，完善監(jiān)督舉報、信訪制度，及時處理市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作中的舉報、投訴事項，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。
第九章 預付金管理
第三十一條 建立基本醫(yī)療保險市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算預付金制度。異地就醫(yī)預付金由縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)從醫(yī)?；鹬邪聪嚓P(guān)要求上解到市級財政專戶。
第三十二條 預付金額度按年核定，每年清算一次。預付金以上年度平均三個月本縣市區(qū)異地就醫(yī)實際發(fā)生費用為基礎(chǔ)核定額度。
第三十三條 異地就醫(yī)預付金納入社會保障基金財政專戶(包括跨省、省內(nèi)、市內(nèi)異地就醫(yī)預付金)，實行“封閉運行、收支兩條線、分賬核算”管理。市財政部門設(shè)立財政專戶，市級經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立支出戶。
第十章 信息管理
第三十四條 市人社局負責全市市內(nèi)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)規(guī)劃建設(shè)和運行維護，督促、指導經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)做好相關(guān)信息化工作。各縣市區(qū)人社局負責落實醫(yī)保信息化建設(shè)規(guī)劃，做好本級市內(nèi)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)和運行維護工作。
第三十五條 各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)做好信息管理系統(tǒng)(HIS)與市內(nèi)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的對接和運行維護，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時交互，確保市內(nèi)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的順暢高效運行。
第十一章 附 則
第三十六條 各級經(jīng)辦機構(gòu)對市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。
第三十七條 市內(nèi)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第三十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫緩實施，待醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一后再按本辦法執(zhí)行。
第三十九條 全市二級以上以及?？茀f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)先行開通市內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，其他協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)逐步實行。
第四十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第四十一條 本辦法自2018年10月1日起施行。
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