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　　衡陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策暫行規(guī)定

　　第一章總則

　　第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財(cái)政廳國(guó)家稅務(wù)總局湖南省稅務(wù)局關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號(hào))《衡陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》(衡政辦發(fā)〔2020〕7號(hào))及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本規(guī)定。

　　第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策市級(jí)統(tǒng)籌的范圍包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱生育保險(xiǎn))、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)的參保登記、基金征繳、門診和住院待遇、生育醫(yī)療待遇等政策。

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策市級(jí)統(tǒng)籌的范圍包括：職工大病醫(yī)療互助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等政策。

　　第三條 在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等政策，實(shí)現(xiàn)參保人員依法參保繳費(fèi)，公平享受相應(yīng)待遇。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策由市醫(yī)療保障局牽頭統(tǒng)一制定，各縣市區(qū)不得擅自提高或降低繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有機(jī)關(guān)、單位、社區(qū)、學(xué)校及常住居民應(yīng)如實(shí)提供參保人員姓名、證件號(hào)碼、住址、聯(lián)系方式等基本信息，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保登記工作。

　　第四條 每年1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用即為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”)等相關(guān)規(guī)定。超出“三個(gè)目錄”及“三個(gè)目錄”內(nèi)規(guī)定全自付的，屬完全政策自付費(fèi)用;“三個(gè)目錄”內(nèi)規(guī)定個(gè)人先自付的，屬部分政策自付費(fèi)用。完全政策自付費(fèi)用和部分政策自付費(fèi)用由個(gè)人自付。

　　《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)明確規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

　　第五條 參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的就醫(yī)行為應(yīng)遵循“就近醫(yī)療，逐級(jí)轉(zhuǎn)診”的原則，在參保地縣域內(nèi)(四個(gè)中心城區(qū)視為同一區(qū)域)的二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)按參保地規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。在市域內(nèi)未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)而發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，參保人員應(yīng)先負(fù)擔(dān)10%的自理費(fèi)用。

　　第六條 在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各地醫(yī)保部門公布的為準(zhǔn))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付(急危重癥搶救者除外)。因急危重癥搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)當(dāng)在入院治療3個(gè)工作日之內(nèi)，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用比照當(dāng)?shù)赝?jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例。

　　第七條 需要緊急救治的急危重癥病人由急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算;急診搶救死亡的，對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按住院相關(guān)政策規(guī)定報(bào)銷。

　　第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第八條 本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，均要參加職工醫(yī)保，靈活就業(yè)人員可選擇參加靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保。

　　(一)用人單位包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè))、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱用人單位)。

　　(二)靈活就業(yè)人員是指?jìng)€(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者(指在沒有與單位建立勞動(dòng)關(guān)系期間，依靠提供勞務(wù)，并獲得合法勞動(dòng)報(bào)酬的人員)、與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的失業(yè)人員(含國(guó)有企業(yè)破產(chǎn)、改制、一次性安置人員)以及個(gè)人委托存檔人員等達(dá)到國(guó)家規(guī)定的勞動(dòng)年齡、有勞動(dòng)能力并取得固定收入的人員。

　　第九條 醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)的政策制定、參保登記(含新增登記、變更登記、注銷登記、特殊人群標(biāo)識(shí)登記、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助身份登記、繳費(fèi)費(fèi)率登記、靈活就業(yè)人員登記)、待遇發(fā)放、權(quán)益記錄等業(yè)務(wù)。

　　稅務(wù)部門負(fù)責(zé)受理醫(yī)療生育保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)申報(bào)(含參保職工年度工資總額申報(bào))、費(fèi)款征收等業(yè)務(wù)。

　　第十條 用人單位取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，按照屬地管理原則，必須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記，市直行政機(jī)關(guān)事業(yè)單位以及在市市場(chǎng)監(jiān)督管理部門登記注冊(cè)的企業(yè)在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。

　　用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，30日內(nèi)必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

　　用人單位招用人員30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為被招用人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，預(yù)繳1個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從次月開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十一條 用人單位繳費(fèi)率為本單位上年度全部在職職工工資總額的8.7%(含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.7%)，職工繳費(fèi)率為上年度本人工資收入的2%(由用人單位代扣)，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月支付退休費(fèi)或經(jīng)組織、人社部門批準(zhǔn)的退休人員不繳納醫(yī)療生育保險(xiǎn)費(fèi)(提前退休人員除外)。用人單位須每月按時(shí)繳納當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其參加醫(yī)療保險(xiǎn)，以全省上年度城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資總額的60%為基數(shù)，按10%費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。

　　用人單位職工年平均工資總額超過全省上年度城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資總額300%以上部分不計(jì)作繳費(fèi)基數(shù);低于60%的，以60%為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十二條 靈活就業(yè)人員在戶籍所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記手續(xù)。原市屬改制企業(yè)置換身份人員、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)居民可向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理靈活就業(yè)人員參保登記手續(xù)。

　　第十三條 靈活就業(yè)人員申請(qǐng)新參保的，需一次性繳納當(dāng)年度醫(yī)保費(fèi)用。續(xù)保人員須在每年2月底之前繳納當(dāng)年度醫(yī)保費(fèi)用。

　　從未參保的靈活就業(yè)人員，從參保繳費(fèi)的180天后享受醫(yī)療生育保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)斷檔的，可只繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用，并從繳費(fèi)之日起60天后享受醫(yī)療生育保險(xiǎn)待遇。上年度已繳納靈活就業(yè)人員醫(yī)保費(fèi)用，本年度雖未按時(shí)繳納的，補(bǔ)繳之后不設(shè)待遇等待期，可享受全年醫(yī)保待遇。

　　單位職工在用人單位為其辦理停保手續(xù)2個(gè)月內(nèi)選擇參加靈活就業(yè)人員醫(yī)保的，并繳納自停保之日起當(dāng)年度內(nèi)剩余月份醫(yī)保費(fèi)，可連續(xù)享受醫(yī)療生育保險(xiǎn)待遇;超過2個(gè)月但在該年度內(nèi)接續(xù)的，需繳納自停保之日起該年度內(nèi)剩余月份醫(yī)保費(fèi)，并從繳費(fèi)之日起60天后享受醫(yī)療生育保險(xiǎn)待遇;超過2個(gè)月在年度內(nèi)未接續(xù)的，如選擇參加靈活就業(yè)人員醫(yī)保的，可只繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用，并從繳費(fèi)之日起60天后享受醫(yī)療生育保險(xiǎn)待遇。

　　第十四條 靈活就業(yè)人員繳費(fèi)方式分為社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)賬結(jié)合)和單建住院統(tǒng)籌、不建個(gè)人賬戶(以下簡(jiǎn)稱單建住院統(tǒng)籌)兩種類型。以統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)的按上年度發(fā)布的全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資為基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為8%;以單建住院統(tǒng)籌方式繳費(fèi)的按上年度發(fā)布的全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資的60%為基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為7%。

　　靈活就業(yè)每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市稅務(wù)部門與市醫(yī)保部門共同發(fā)布。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)確定，年度內(nèi)不予變更。

　　第十五條 職工醫(yī)保劃撥個(gè)人賬戶。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例劃入職工個(gè)人賬戶：45歲(含45歲)以下的按本人上年度工資收入的0.7%劃入個(gè)人賬戶;46歲(含46歲)以上至醫(yī)保退休前的按本人上年度工資收入的1.2%劃入個(gè)人賬戶;醫(yī)保退休人員按繳費(fèi)單位上年度職工年平均工資的3.4%劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例不得超過用人單位繳費(fèi)數(shù)額的30%。

　　第十六條 靈活就業(yè)統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)人員醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥。45歲(含45歲)以下的按當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的0.7%一次性劃撥;46歲(含46歲)以上的按當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的1.2%一次性劃撥;享受統(tǒng)賬結(jié)合退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，以其本人上年度12月份養(yǎng)老金為基數(shù)，從辦理退休人員統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保待遇手續(xù)的次月起，按3.4%的比例逐月劃撥。

　　第十七條 個(gè)人賬戶可用于支付在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自負(fù)部分、特殊門診醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自負(fù)部分以及定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥費(fèi)用。個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有。個(gè)人賬戶不得提取現(xiàn)金，不得透支、超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存使用。職工或退休人員死亡時(shí)，其個(gè)人賬戶的資金余額可以依法繼承。參保人跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，個(gè)人賬戶金可隨之轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，可將個(gè)人賬戶金退給本人。

　　第十八條 職工醫(yī)保參保人員(含靈活就業(yè)人員)醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限需男滿30年、女滿25年(2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限)，本省實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，且達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡的退休人員(男滿60周歲、女干部滿55周歲、女工人滿50周歲)，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保退休待遇)。

　　經(jīng)人社、組織部門批準(zhǔn)未達(dá)到法定退休年齡提前退休人員，由單位按10.7%的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(個(gè)人不繳費(fèi))，直至該參保人員達(dá)到法定正常退休年齡(靈活就業(yè)人員需按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳至法定退休年齡)，才予以辦理醫(yī)保退休待遇。

　　不足最低繳費(fèi)年限的(包括不足實(shí)際繳費(fèi)年限)，以上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定比例一次性補(bǔ)繳或參照在職人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)至最低年限(靈活就業(yè)人員按現(xiàn)年度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳)，才能享受醫(yī)保退休待遇。

　　第十九條 靈活就業(yè)人員選擇按統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)方式辦理醫(yī)保退休待遇的，需先補(bǔ)滿10年本統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)年限。

　　第二十條 靈活就業(yè)人員須在繳費(fèi)年限最長(zhǎng)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保退休手續(xù)。繳費(fèi)年限相同的，在養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保退休手續(xù)，無養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取地的，在戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保退休手續(xù)。

　　在本統(tǒng)籌區(qū)有實(shí)際繳費(fèi)年限的外地人員，可在繳費(fèi)時(shí)間最長(zhǎng)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保退休手續(xù)。

　　第二十一條 用人單位在醫(yī)保部門辦理完當(dāng)月的人員異動(dòng)后，由稅務(wù)部門測(cè)算出當(dāng)月應(yīng)繳金額，并將應(yīng)繳數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)反饋給醫(yī)保部門，當(dāng)月應(yīng)繳數(shù)據(jù)測(cè)算后原則上不予變更，參保單位須按照測(cè)算數(shù)據(jù)及時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用。如因政策變動(dòng)、計(jì)算錯(cuò)誤等客觀原因需要辦理退費(fèi)時(shí)，由參保單位向稅務(wù)部門提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保部門核實(shí)后，方可辦理退費(fèi)手續(xù)。

　　第二十二條 職工醫(yī)保設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額。

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1600元(中醫(yī)醫(yī)院1400元);二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元(中醫(yī)醫(yī)院700元);一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元(中醫(yī)醫(yī)院500元);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，第二次及第二次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

　　(二)住院報(bào)銷比例。政策范圍內(nèi)費(fèi)用，除起付線外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員報(bào)92%，退休人員報(bào)94%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員報(bào)90%，退休人員報(bào)92%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員報(bào)88%，退休人員報(bào)90%。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用未超出當(dāng)次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

　　(三)最高支付限額。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入職工大病醫(yī)療互助基金支付。

　　第二十三條 參保人員因病情需要門診長(zhǎng)期治療或服藥的，可納入特殊病種門診管理范圍。特殊病種門診范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

　　第三章 城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)

　　第二十四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)、個(gè)體工商戶等各類用人單位在參加職工醫(yī)保的同時(shí)，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。按規(guī)定參加了生育保險(xiǎn)，合法生育的，可以享受生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

　　第二十五條 職工醫(yī)保基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目。建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確?；鸢踩\(yùn)行。

　　第二十六條 生育醫(yī)療待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《湖南省城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法》《關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施有關(guān)問題的處理意見》(湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕23號(hào))等文件規(guī)定的生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇(含生育醫(yī)療和生育津貼待遇)。用人單位新增參保人員，連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)10個(gè)月后(含補(bǔ)繳3個(gè)月以內(nèi)且能提供有效勞動(dòng)關(guān)系證明的)生育的，可享受生育津貼待遇;補(bǔ)繳超過3個(gè)月的，從正常繳費(fèi)之日起10個(gè)月后生育的可享受生育津貼待遇;參保未滿10個(gè)月早產(chǎn)的，但參保人妊娠日期晚于參保日期的，可按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

　　第二十七條 生育醫(yī)療費(fèi)用支付范圍：生育或終止妊娠必需的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi);放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的費(fèi)用;采取除外用避孕工具以外的其他避孕措施的費(fèi)用;實(shí)施絕育、輸精管輸卵管復(fù)通手術(shù)的費(fèi)用;治療放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器引起并發(fā)癥的費(fèi)用;因生育、終止妊娠引起并發(fā)癥在產(chǎn)假期間的醫(yī)療費(fèi)用和因絕育、輸精管輸卵管復(fù)通手術(shù)引起并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用。但按照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定由施行手術(shù)單位承擔(dān)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用的除外。因住院分娩中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，審核確認(rèn)后可不按生育保險(xiǎn)病種限額支付，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。生育醫(yī)療費(fèi)用基金支付部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額范圍。

　　第二十八條 產(chǎn)假標(biāo)準(zhǔn)。參保單位符合法定生育條件的在職女職工除享受國(guó)家規(guī)定的98天產(chǎn)假外，增加產(chǎn)假60天。有下列情形的，還可以按照下列規(guī)定享受相應(yīng)產(chǎn)假：難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天;生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒的，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿2個(gè)月終止妊娠的，享受15天產(chǎn)假;懷孕滿2個(gè)月未滿4個(gè)月終止妊娠的，享受30天產(chǎn)假;懷孕滿4個(gè)月未滿7個(gè)月終止妊娠的，享受42天產(chǎn)假;懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的，享受75天產(chǎn)假。產(chǎn)假標(biāo)準(zhǔn)的政策如有調(diào)整，則按新政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十九條 生育津貼標(biāo)準(zhǔn)。參保單位符合法定生育條件的在職女職工的生育和終止妊娠按上述規(guī)定的產(chǎn)假標(biāo)準(zhǔn)，由發(fā)放工資變更為享受生育津貼。女職工每天生育津貼標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年度本單位在職職工月平均繳費(fèi)基數(shù)除以30天之商，低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的由單位補(bǔ)足。生育津貼與工資不能同時(shí)享受，即產(chǎn)假時(shí)間內(nèi)單位未停發(fā)工資的不能享受生育津貼。

　　第三十條 生育補(bǔ)助金范圍及標(biāo)準(zhǔn)。特困企業(yè)的女職工、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的女性參保人員和靈活就業(yè)參保的女性參保人員合法生育的，支付一次性生育補(bǔ)助金，生育補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度按規(guī)定支付的人均生育醫(yī)療費(fèi)用;用人單位男職工的配偶合法生育，且未參加生育保險(xiǎn)的，支付一次性生育補(bǔ)助金，生育補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度按規(guī)定支付的人均生育醫(yī)療費(fèi)用的50%。

　　第三十一條 參保人員妊娠期間轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，或者產(chǎn)假期間轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的，由住院分娩出院之日基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在統(tǒng)籌地區(qū)按照本地區(qū)生育保險(xiǎn)政策規(guī)定支付生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇(含生育醫(yī)療和生育津貼待遇)。

　　第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第三十二條 本市行政區(qū)域內(nèi)除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的下列人員應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保：

　　(一)具有本市戶籍的所有城鄉(xiāng)居民(在外地就讀的在校大中專學(xué)生、在外地就業(yè)或居住已參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的除外);

　　(二)在本市居住半年以上的非本市戶籍的城鄉(xiāng)居民;

　　(三)非本市戶籍的在校大中專學(xué)生;

　　(四)國(guó)家、省及我市規(guī)定的其他人員。

　　第三十三條 城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭為單位按屬地原則整體到戶籍(外市長(zhǎng)期在衡居住人員到居住地)所屬村、社區(qū)參保繳費(fèi)，在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位到學(xué)校所屬縣市區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　第三十四條 城鄉(xiāng)居民按年度一次性足額繳納居民醫(yī)保費(fèi)，方可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均按上級(jí)文件規(guī)定執(zhí)行，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　第三十五條 各地要按照國(guó)家和省政策要求，全面落實(shí)困難群眾分類資助參保政策，并建立參保資助工作臺(tái)賬，稅務(wù)、醫(yī)保部門要密切配合，加強(qiáng)居民醫(yī)?；菝裾咝麄?，全力推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳。

　　第三十六條 居民醫(yī)保基金為參保居民支付下列費(fèi)用：

　　(一)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)政策范圍內(nèi)門診(含特殊病種門診、普通門診和“兩病”門診)醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn);

　　(四)生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查費(fèi))補(bǔ)助;

　　(五)符合國(guó)家政策和省人民政府規(guī)定的其他情形。

　　第三十七條 普通門診統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民參保對(duì)象在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，最高限額600元，最高限額范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌基金支付比例70%。具體實(shí)施根據(jù)《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌工作的通知》(衡醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào))文件執(zhí)行。

　　第三十八條 兩病門診用藥保障。“兩病”門診用藥保障不設(shè)起付線，按照70%的比例支付，高血壓患者每年累計(jì)基金最高支付限額360元，糖尿病患者每年累計(jì)基金最高支付限額600元。超出基金最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。具體實(shí)施根據(jù)《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實(shí)施意見》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào))文件執(zhí)行。

　　第三十九條 特殊病種門診。參保人員因病情需要門診長(zhǎng)期治療或服藥的，可納入特殊病種門診管理范圍。特殊病種門診范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

　　第四十條 居民醫(yī)?；鹪O(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額。

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院每次起付標(biāo)準(zhǔn)：市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，市內(nèi)省屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元;一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含中心衛(wèi)生院)400元;一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)以2300元為限額。

　　(二)一般疾病報(bào)銷比例。參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)市級(jí)及以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為90%;一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%(其中中醫(yī)醫(yī)院為85%);二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%(其中中醫(yī)醫(yī)院為80%);三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%(其中中醫(yī)醫(yī)院為65%)。

　　(三)參保居民在省內(nèi)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)及政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例按湘人社發(fā)〔2016〕88號(hào)文件及湖南省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(四)最高支付限額。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，居民醫(yī)保(不含居民大病保險(xiǎn))累計(jì)最高支付限額為15萬元。

　　第四十一條 居民醫(yī)?；饘?duì)參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查費(fèi))給予一次性補(bǔ)助，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元，按單病種包干管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第四十二條 參加居民醫(yī)保的貧困人口醫(yī)療保障待遇，按上級(jí)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第五章 異地就醫(yī)

　　第四十三條 異地就醫(yī)是指參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外(市域外)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的診療行為。下列參保人員可以申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

　　(一)異地安置人員：指在異地定居并且戶籍遷入定居地的退休人員、在異地長(zhǎng)期居住生活且符合參保地規(guī)定的人員和用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。

　　(二)異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地異地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員。

　　(三)異地急診人員：指在統(tǒng)籌區(qū)外務(wù)工、出差、探親、旅游等因急危重癥需要緊急救治的人員。

　　第四十四條 申請(qǐng)通過異地就醫(yī)備案后，在異地住院時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，參保人員在先負(fù)擔(dān)10%的轉(zhuǎn)外自理費(fèi)用后，剩余部分參照統(tǒng)籌地就醫(yī)待遇予以報(bào)銷。未申請(qǐng)通過異地就醫(yī)備案的(危急重癥患者搶救除外)，參保人員在先負(fù)擔(dān)15%的轉(zhuǎn)外自理費(fèi)用后，剩余部分參照統(tǒng)籌地就醫(yī)待遇予以報(bào)銷。

　　第四十五條 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用在條件允許下，原則上采用聯(lián)網(wǎng)方式進(jìn)行直接結(jié)算。對(duì)于無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，參保人應(yīng)提供真實(shí)的并符合參保地規(guī)定的報(bào)賬資料，原則上在費(fèi)用發(fā)生后的次年3月31日前送至參保地基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)賬。

　　第六章 職工大病醫(yī)療互助

　　第四十六條 職工大病醫(yī)療互助是解決城鎮(zhèn)參保職工年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用問題而設(shè)立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加了我市統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保的單位和個(gè)人(含退休人員)，應(yīng)同時(shí)參加大病醫(yī)療互助。

　　第四十七條 參保職工按年度一次性足額繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)的，才能享受當(dāng)年大病醫(yī)療互助待遇，因故中斷繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)的，年度內(nèi)不得重新申請(qǐng)參加，也不得享受該年度大病醫(yī)療互助待遇。

　　第四十八條 職工大病醫(yī)療互助費(fèi)原則上由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，單位代扣，也可以由單位負(fù)擔(dān)或由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。我市統(tǒng)籌區(qū)職工大病醫(yī)療互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人每年192元。

　　第四十九條 最高支付限額。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，職工大病醫(yī)療互助費(fèi)最高支付限額為26萬元。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入職工大病醫(yī)療互助基金支付，政策范圍內(nèi)可報(bào)費(fèi)用基金支付比例為94%。

　　第五十條 參保職工符合政策規(guī)定的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療互助費(fèi)支付范圍，按基本醫(yī)療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第五十一條 因年邁行動(dòng)不便、因病(如高血壓、低血糖、骨質(zhì)疏松、腦血管意外后遺癥等)和確屬不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任的意外傷害，住院醫(yī)療費(fèi)用可納入大病醫(yī)療互助費(fèi)支付范圍。因工傷、生育、自殘、自殺、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、寵物致傷、交通、醫(yī)療事故等原因造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和存在隱瞞、欺詐等行為的情形均不列入大病醫(yī)療互助費(fèi)支付范圍。

　　第七章 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

　　第五十二條 根據(jù)《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年65元左右，起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為14000元。

　　第五十三條 對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬元(含)部分報(bào)銷60%，3萬元以上至8萬元(含)部分報(bào)銷65%，8萬元以上至15萬元(含)部分報(bào)銷75%，15萬元以上部分報(bào)銷85%。大病保險(xiǎn)年度累計(jì)補(bǔ)償限額統(tǒng)一為30萬元。

　　第五十四條 統(tǒng)一大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，患者自付費(fèi)用(包括：部分政策自付、分段個(gè)人自付、起付線個(gè)人自付)納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的全自費(fèi)費(fèi)用、門診(含普通門診、特殊門診和“兩病”門診)以及門診使用特殊藥品的自付費(fèi)用、住院分娩超定額的費(fèi)用(并發(fā)癥治療費(fèi)用除外)、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費(fèi)用(如：材料超限額部分等)暫不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

　　第五十五條 全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償截止日期為次年的3月31日，逾期不再報(bào)銷補(bǔ)償。

　　第八章 特藥待遇

　　第五十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品(簡(jiǎn)稱“特藥”)的保障對(duì)象為參加我市職工醫(yī)保且參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助或參加居民醫(yī)保，正常享受醫(yī)保待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者(簡(jiǎn)稱“參?；颊摺?。

　　第五十七條 特藥醫(yī)保待遇。特藥費(fèi)用支付不另設(shè)起付線，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參?；颊甙l(fā)生符合規(guī)定的特藥費(fèi)用，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，6萬元以內(nèi)(含6萬元)城鎮(zhèn)職工按70%支付、城鄉(xiāng)居民按60%支付;6萬元以上12萬元以內(nèi)(含12萬元)城鎮(zhèn)職工按60%支付、城鄉(xiāng)居民按50%支付。超過12萬元的特藥費(fèi)用，不納入支付范圍。

　　第五十八條 城鎮(zhèn)職工特藥費(fèi)用由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。年度累計(jì)費(fèi)用超過職工醫(yī)保最高支付限額后，按規(guī)定需支付的特殊藥品費(fèi)用，由職工大病醫(yī)療互助費(fèi)支付。特藥實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入年度職工醫(yī)保和職工大病醫(yī)療互助費(fèi)的最高支付限額。

　　第五十九條 城鄉(xiāng)居民特藥費(fèi)用由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。年度累計(jì)費(fèi)用超過居民醫(yī)保最高支付限額后，按規(guī)定需支付的特殊藥品費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金支付。特藥實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入年度居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金最高支付限額。

　　第九章 附則

　　第六十條 本規(guī)定自2021年1月1日起實(shí)施，原文件與本規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行。各縣市區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策應(yīng)于2020年12月31日前調(diào)整到位。

　　第六十一條 本規(guī)定明確的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)，今后將根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策、基金運(yùn)行情況、籌資水平等因素適時(shí)調(diào)整。