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　　湖南愛民保部分詞語釋義

　　1.特殊病種門診

　　特殊病種門診所涵蓋疾病范圍以醫(yī)保部門發(fā)布的文件為準。若有關(guān)部門對目錄進行調(diào)整的，本產(chǎn)品將對應(yīng)調(diào)整，相關(guān)信息將在“湖南愛民?！蔽⑿殴娞柟?。

　　2.罕見病

　　罕見病范圍以2018年5月22日國家衛(wèi)生健康委、科技部、工業(yè)和信息化部、國家藥品監(jiān)督管理局和國家中醫(yī)藥管理局等五部門聯(lián)合發(fā)布的《第一批罕見病目錄》[國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕10號]為準，詳見附件三。若有關(guān)部門對目錄進行調(diào)整的，本產(chǎn)品將對應(yīng)調(diào)整，相關(guān)信息將在“湖南愛民?！蔽⑿殴娞柟?。

　　3.特定藥品

　　(1)藥品目錄：《“湖南愛民?！碧囟ㄋ幤纺夸洝?詳見附件一)。

　　(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在保險期間內(nèi)由基本醫(yī)保定點醫(yī)院的?？漆t(yī)生開具，屬于被保險人當前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量相符，處方未超出藥品說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。

　　(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責任對申請人進行藥品處方審核，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，保險人將有權(quán)要求申請人補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括：

　　①申請人提交特定藥品領(lǐng)取申請時所提交的與被保險人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方審核;

　?、卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法驗證檢驗報告結(jié)果，不支持藥品處方的開具。

　　4.基本醫(yī)保定點醫(yī)院

　　中華人民共和國境內(nèi)(不包括香港、澳門、臺灣地區(qū))的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院，具體指湖南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療醫(yī)院(不包括其附屬的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室)，且應(yīng)符合下列所有條件：

　　(1)擁有合法經(jīng)營執(zhí)照;

　　(2)設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務(wù);

　　(3)有合格的醫(yī)生和護士提供全日二十四小時的醫(yī)療和護理服務(wù);

　　(4)非主要作為康復(fù)醫(yī)院、診所、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機構(gòu)。

　　5.社會基本醫(yī)療保險

　　包括但不限于湖南省城鎮(zhèn)職工(含省本級)基本醫(yī)療保險、湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工(含省本級)大病互助、湖南省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政府主辦的醫(yī)療保險。

　　6.個人自負

　　在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的費用由各類醫(yī)?；鸢匆?guī)定的額度或比例結(jié)付后，按規(guī)定由被保險人負擔的費用。包括醫(yī)療保險起付線、按比例自付部分、及醫(yī)療保險報銷封頂線之上的部分，不包括部分自付費用和完全自付費用。

　　7.?？漆t(yī)生

　　?？漆t(yī)生應(yīng)當同時滿足以下四項資格條件：

　　(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　　(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;

　　(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　(4)確診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　8.指定藥店

　　指湖南省具備藥品銷售資質(zhì)的藥店，其中可以提供特定藥品增值服務(wù)的指定藥店詳見附件二。

　　9.年度免賠額

　　指在本產(chǎn)品保險期間內(nèi)，應(yīng)由被保險人自行承擔，本產(chǎn)品不予賠付的部分。本產(chǎn)品各保障責任免賠額分別計算，不共用。

　　10.健康管理服務(wù)

　　詳見參保頁面的《“湖南愛民?！苯】倒芾矸?wù)手冊》。

　　11.既往癥

　　(一)惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤) 指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位,病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，WorldHealthOrganization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于(1)動態(tài)未定性腫瘤;(2)原位癌和非侵襲性癌;(3)惡性腫瘤(原發(fā)性);(4)惡性腫瘤(轉(zhuǎn)移性);(5)惡性腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定)范疇的疾病。

　　(二)慢性腎功能不全(非透析治療) 指由多種原因?qū)е碌哪I功能下降，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群。應(yīng)同時滿足以下條件：(1)血清肌酐(Scr)>176μmol/L;(2)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min;③GFR<90[ml/(min/1.73m2)]。

　　(三)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期) 尿毒癥期為慢性腎功能衰竭的晚期階段，一般是指慢性腎臟病的4期和5期。此時患者的腎臟無法發(fā)揮正常的功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)，還會出現(xiàn)代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)大量潴留，從而引起一系列癥狀和體征?；颊呓?jīng)診斷后已經(jīng)進行規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。規(guī)律性透析是指每周進行血液透析或每天進行腹膜透析。

　　(四)肝硬化 指由于一種或多種病因長期作用于肝臟而導(dǎo)致在肝細胞廣泛壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，形成結(jié)節(jié)、假小葉，進而使肝臟正常結(jié)構(gòu)和血供遭到破壞的一種慢性、進行性、彌漫性的肝病終末階段。引起肝硬化的病因很多，例如：病毒性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、自身免疫性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、酒精性肝硬化、隱源性肝硬化等。超聲影像學(xué)提示：肝實質(zhì)回聲增強、增粗，肝質(zhì)地變硬，肝臟表面凹凸不平，不光滑(或)脾大，伴有門靜脈高壓征，而無其他原因解釋。

　　(五)肝功能不全 指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭，有下列并發(fā)癥之一者：嚴重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合癥;并符合以下標準之一：(1)B超或CT影像學(xué)證實，脾增大，食道或胃底靜脈曲張或腹水征(+)，少數(shù)可出現(xiàn)肝性胸水;(2)肝活檢組織檢查見假小葉形成;(3)檢查指標持續(xù)異常：凝血功能異常，氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、膽紅素水平升高。

　　(六)缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠狀動脈心臟病或冠心病,有時被稱為缺血性心臟病或冠狀動脈病)，是指由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適的一種缺血性心臟病。本產(chǎn)品定義的冠心病指以下三類：(1)心肌梗死型;(2)缺血性心肌病型;(3)猝死型。 心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。 需滿足下列標準至少三項：(1)缺血性胸痛>15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯;(2)心電圖提示新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV;(3)超聲心動圖有典形性節(jié)段性改變;(4)以往冠狀動脈造影陽性，狹窄≥50%;(5)有明確急性心肌梗塞病史。

　　(七)慢性心功能不全(心功能III級及以上) 指各種原因?qū)е滦呐K泵血功能受損，心排血量不能滿足全身組織基礎(chǔ)代謝需要的綜合征，當心功能不全出現(xiàn)呼吸困難、活動受限、體液潴留等臨床癥狀時即稱為心力衰竭。 應(yīng)符合以下標準至少三項：(1)基礎(chǔ)心臟病變;(2)NYHA心功能III級心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。或NYHA心功能IV級心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重;(3)心電圖、負荷試驗、X線、超聲心動圖等客觀檢查評估心臟病變C級及以上;(4)心臟射血分數(shù)(EF)<50%;(5)B型鈉尿肽(BNP)>100pg/ml。

　　(八)腦梗死、腦出血 指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)等影像學(xué)檢查證實,并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，同時符合以下三項標準：(1)急性起病(少數(shù)可亞急性起病)，臨床表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失(如肢體癱瘓、感覺障礙、顱神經(jīng)障礙、失語等)，甚至伴有意識障礙;(2)經(jīng)CT、MRI或CSF檢查確診的腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血;(3)一肢(含)以上肢體肌力3級(含)以下;語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙;自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。

　　(九)罕見病(同釋義2)