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　　居民基本醫(yī)療保險門診待遇

（一）普通門診統(tǒng)籌

醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T在一個自然年度內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī) 定的門診醫(yī)療費用按一定比例給予補貼。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

　?。ǘ?城鄉(xiāng)居民“高血壓糖尿病”門診用藥保障待遇

　　經(jīng)過臨床評估符合“兩病”診斷標(biāo)準(zhǔn),確需采取藥物治療的城鄉(xiāng)居民參保人員,一個 年度內(nèi)在二級以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的藥品費用在最高限額 800 元以內(nèi)的部分，由統(tǒng)籌基金支付 50%；同時患有高血壓、糖尿病兩種疾病的，符合 醫(yī)保規(guī)定的藥品費用最高限額提至 1200 元。

　　（三）門診特定病補助 門診治療以下病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以按規(guī)定享受補助。其中，重癥 精神病僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。

　　（四）門診大病補助

　　一個年度內(nèi)，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，進行以下大病門診治療時，符合規(guī)定的 門診醫(yī)療費用可以享受補助。

　　居民醫(yī)保住院待遇

　　一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員持省社?？ㄗ≡喊l(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過 起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例予以支付。

　　實行雙向轉(zhuǎn)診住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，屬于在 緊密型、專科共建型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，上轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算,下轉(zhuǎn)住院 的起付標(biāo)準(zhǔn)免于計算，連續(xù)住院期間住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算一次。

　　 居民醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~

　　2019 年度，居民醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用累計最高限額為 25 萬元，超過 最高限額的部分由個人承擔(dān)。對連續(xù)參保繳費滿 5 年且繼續(xù)參保的人員，居民醫(yī)保 基金最高支付限額在當(dāng)年基礎(chǔ)上增加 5 萬；中斷參保繳費的，按重新參保處理，連 續(xù)參保繳費年限重新計算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當(dāng)年的基準(zhǔn)限額。

　　 目前居民醫(yī)保其它待遇政策

　　（一）居民醫(yī)保城鄉(xiāng)居民大病保險待遇

城鄉(xiāng)居民大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險 補償后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用。

　　（二）“特藥補助”待遇

特藥范圍：經(jīng)省醫(yī)療保障部門統(tǒng)一談判納入基本醫(yī)療保險特藥用藥管理范圍的 藥品

　　（三）“門診特定病藥品”待遇

　　 門診特定病藥品范圍：《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險特定病藥品政策有關(guān)事項的通 知》(常醫(yī)保服務(wù)〔2020〕6 號)文件中規(guī)定的基本醫(yī)療保險特定病藥品目錄內(nèi)藥品

　　（四）居民醫(yī)保生育待遇。

　　對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿 1年的人員，實行生育醫(yī)療費 用補助。保險年度內(nèi)發(fā)生符合計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支 付。其中，住院分娩費用按住院結(jié)算辦法支付，符合規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用實際補償 比例如低于 70%的，補足至 70%。產(chǎn)前檢查費用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。本地生育 待遇刷卡直接結(jié)算。

　?。ㄎ澹┬律鷥壕用襻t(yī)保追溯報銷待遇。

　　符合享受追溯報銷待遇的新生兒，在參 保繳費成功前發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用先自行墊付，待繳費成功后，再持省社保 卡、費用票據(jù)等相關(guān)資料回本地生育醫(yī)院重新結(jié)算。

　　（六）特殊人員用血醫(yī)保支付待遇。

　　患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障 礙性貧血，經(jīng)由市中心血站核準(zhǔn)不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的， 按照自付 40%的比例將規(guī)定的用血的項目納入醫(yī)保范圍。

　　 （七）苯丙酮尿癥

　　未成年居民第一診斷為典型的苯丙酮酸尿癥（ICD-10：E70.0） 或四氫生物喋呤（BH4）缺乏癥等其他高苯丙酮酸尿癥（ICD-10：E70.1）的患者， 在定點救助醫(yī)院發(fā)生的符合省采購管理要求的必需檢查項目、治療藥品及特殊治療 食品的醫(yī)療費用納入我市兒童苯丙酮尿癥病種保障范圍，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按 75%比例 予以支付，0-6 歲、7-13 歲、14-18 歲年度內(nèi)醫(yī)療費用支付限額分別為 1.5 萬、2 萬、 2.5 萬。

　　（八）居民醫(yī)保困難群眾救助。

　　居民醫(yī)保救助對象門診救助按照普通門診統(tǒng)籌 實行首診轉(zhuǎn)診制度。住院救助（含門診大?。┰谑袃?nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng) 居民大病保險保障范圍的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險補償后的個人自付部 分按以下比例給予醫(yī)療救助。

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