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　　湘陰縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇

　　一、門診

　　普通門診費不設(shè)起付線，報銷支付比例為70%，一年內(nèi)普通門診最高支付限額400元/人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院單日單次普通門診醫(yī)保最高支付限額為35元/人次;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室單日單次為21元/人次。高血壓、糖尿病患者在協(xié)議基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就診時，符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用，不設(shè)起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元，糖尿病每年最高支付限額600元，通過普通門診統(tǒng)籌基金支付?！皟刹　被颊呦硎芰颂厥獠》N門診待遇的，不得再享受“兩病”患者門診用藥專項保障和普通門診中同一病種的門診待遇。

　　二、2021年湘陰縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標準及報銷比例

　　1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院基本醫(yī)療最高支付限額為15萬元，大病二次追補最高支付限額為30萬元(一個年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險+大病追補累計最高支付限額為45萬元)。

　　2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌支付必須根據(jù)國家《三個目錄》進行補償。

　　3.年度內(nèi)累計起付線不超過2300元。

　　4.建檔立卡貧困人口、特困人員(指農(nóng)村五保戶、城市三無人員)，在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的政策范圍內(nèi)費用(指按項目付費，不包括單病種包干結(jié)算、特殊門診以及普通門診)報銷比例提高10%。

　　5.建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)住院綜合保障后實際報銷比例不低于85%;大病專項救治病種經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在縣域外住院醫(yī)療費用實際報銷比例達到80%以上。

　　6.未按照分級診療制度有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤瓷霞壱?guī)定相應(yīng)降低15%。

　　三、特殊病種門診

　　1.申請流程：參保居民需提供一份確診的完整病歷資料以及本人身份證、銀行卡復(fù)印件，到參保地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院進行申報，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院進行初審，初審?fù)ㄟ^后由醫(yī)保局定期組織專家對特殊病種進行評審，自評審?fù)ㄟ^后的下月起享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。

　　2.病種及待遇享受(43+2個病種)：惡性腫瘤(門診放化療)、惡性腫瘤(門診康復(fù)治療)、慢性腎功能衰竭(門診腹膜透析)、慢性腎功能衰竭(門診血液透析)、器官移植術(shù)后抗排異治療、高血壓?、笃?、糖尿病、冠心病、腦血管意外后遺癥康復(fù)治療、血友病、精神分裂癥、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、肝硬化(失代償期)、苯丙酮尿癥(PUK限0—14歲)、帕金森氏病、肺心病(出現(xiàn)右心衰者)、風(fēng)濕性心臟病(心功能Ⅲ級)、哮喘或喘息性支氣管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、原性性血小板減少性紫癜、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肝豆狀核變性、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性硬化病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、垂體瘤、克隆病、癲癇、慢性心力衰竭、阿爾茨海默病(老年癡呆)、泛發(fā)性銀屑病、慢性丙型肝炎、兒童腦癱康復(fù)治療(1-7歲)、肺動脈高壓、地中海貧血、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)(家庭病床)、植物人(家庭病床)、晚期血吸蟲病、塵肺病、普瑞德威利綜合癥(小胖威利癥)和腎病綜合征、慢性粒細胞白血病。

　　(四)無責(zé)任方意外傷害

　　按照國家、省、市有關(guān)政策，對于城鄉(xiāng)居民意外傷害保險，上級鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦。商業(yè)保險公司要對意外傷害造成的原因進行調(diào)查并按政策辦理報銷。如果屬于有第三方責(zé)任人、交通事故、自殺、酗酒、打架斗毆或吸毒等情況造成意外傷害，所產(chǎn)生的住院費用，根據(jù)文件規(guī)定不納入報銷范圍。

　　1.湘陰縣人壽保險公司(芙蓉國際旁)受理文星地區(qū)、嶺北鎮(zhèn)、新泉鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險，聯(lián)系電話0730—2606128;2.中華聯(lián)合保險公司(文星鎮(zhèn)遠浦星城二期8棟二樓)受理南湖洲鎮(zhèn)、湘濱鎮(zhèn)、鶴龍湖鎮(zhèn)、楊林寨鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險，聯(lián)系電話：0730—2213968;3.中國人保財險(旭東路與江東路交界處)受理東鄉(xiāng)片區(qū)(文星地區(qū)除外)城鄉(xiāng)居民意外傷害保險，聯(lián)系電話：0730—2268625。

　　(五)動物咬傷和普通慢性血吸蟲病

　　1.動物咬傷：動物咬傷(如狗咬、蛇咬等)所發(fā)生的門診費用，最高可報銷600元(即：僅注射了疫苗的補助300元，同時還注射了血清的增加補助300元)。參保居民憑發(fā)票、病歷本、疾病診斷證明書(加蓋就診醫(yī)院公章)、狂犬病暴露預(yù)防處置記錄及知情同意書和患者本人銀行賬號(沒有本人銀行賬號的需提供親屬關(guān)系的證明后也可使用親屬的銀行賬號)。

　　2.普通慢性血吸蟲?。悍苍诳h內(nèi)各血防醫(yī)療機構(gòu)治療的，由縣內(nèi)各血防醫(yī)療機構(gòu)按單病種與縣醫(yī)保局結(jié)算，患者本人不承擔(dān)費用;凡在縣外治療的，憑正式住院發(fā)票、費用總清單和疾病診斷證明書到縣醫(yī)保局按慢性血吸蟲病治療單病種報銷標準(470元/人/次)享受待遇。

　　(六)重大疾病救治享受范圍及流程

　　兒童先心病(室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位、完全性肺靜脈異位引流、肺動脈閉鎖、右室雙出口、完全性房室隔缺損)、兒童白血病(急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病)、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯)、耐多藥結(jié)核病、農(nóng)村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療、血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、I型糖尿病、晚期血吸蟲病、艾滋病機會性感染、尿道下裂、苯丙酮尿癥、唇腭裂、甲狀腺功能亢進，共計24種大病。

　　提供患者的病歷資料、診斷證明書、相關(guān)檢查資料到我中心領(lǐng)取重大疾病救治申請表，審批通過后到醫(yī)院實行單病種包干結(jié)算。

　　(七)2021年大病二次報銷標準

　　(八)醫(yī)療救助

　　1.資助參保：資助居住在湘陰縣境內(nèi)、持有常住戶口的特困供養(yǎng)人員及城鎮(zhèn)“三無”對象及城鄉(xiāng)低保對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　2.門診醫(yī)療救助：對農(nóng)村建檔立卡貧困人口患長期慢性病、重大疾病、罕見病需長期服藥或者需長期門診治療，導(dǎo)致自負費用較高的，給予門診醫(yī)療救助。

　　3.住院醫(yī)療救助：對建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象住院實行醫(yī)院“一站式”醫(yī)療救助。

　　4.重特大疾病醫(yī)療救助：對貧困人口專項救治的29種疾病中已開展的終末期腎病、兒童白血病(限急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病)和兒童先天性心臟病(限室間隔缺損、房間隔缺損)進行醫(yī)療救助。

　　5.其他醫(yī)療救助：對其他患大病或重病醫(yī)療費用較大、且影響家庭基本生活需要救助的，須到縣醫(yī)保局提出申請，申請應(yīng)遞交的資料包含申請報告村(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)蓋章，本人身份證、戶口薄、低保證、五保證的復(fù)印件，醫(yī)學(xué)診斷書證明、住院結(jié)算單，本人銀行卡復(fù)印件。醫(yī)保局經(jīng)調(diào)查核實后，對符合救助條件的對象按規(guī)定進行救助。

　　(九)大病特藥

　　1.特殊藥品的界定。特殊藥品(簡稱特藥)是指不在現(xiàn)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》之內(nèi)，但對治療重大(罕見)疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴、治療周期長，且已通過談判機制納入醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?。

　　2.使用范圍。省醫(yī)保局對特藥的使用范圍、名稱、劑型、生產(chǎn)廠家、限定支付范圍、規(guī)格、醫(yī)保結(jié)算價、協(xié)議時限等均有明確規(guī)定，超范圍使用不能納入報銷。

　　3.申報流程。參?；颊咛顚憽逗鲜♂t(yī)療保險特藥使用申請表》，由責(zé)任醫(yī)師簽字、入住醫(yī)院蓋章、個人備齊所需資料、報參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核通過，使用特藥參照門診特殊病種管理模式，原則上應(yīng)在選定的特藥協(xié)議藥店或協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)取藥，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。