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　　2021年常州居民醫(yī)保慢性病補助政策

　　01病種擴(kuò)容

　　門診慢性病從“高血壓、糖尿病”2種增加到14種，增加了腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏病、惡性腫瘤。

　　02可以支付的定點機構(gòu)增加

　　原居民“兩病”只限對定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)藥品費用給予保障，一個病種800元/年，兩個病種1200元/年，支付比例50%。

　　2022年起合規(guī)費用基金按定點基層醫(yī)療機構(gòu)50%、其他定點醫(yī)療機構(gòu)40%的比例支付，一個病種800元/年，兩個及以上病種1200元/年。

2020年報銷政策

　　一）普通門診統(tǒng)籌

　　醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T在一個自然年度內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按一定比例給予補貼。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

　　如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌？

　　未成年居民/大學(xué)生至定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)持省社保卡可直接享受普通門診統(tǒng)籌待遇。老年居民/非從業(yè)居民必須在首診轉(zhuǎn)診制度的前提下享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　首診：規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級公立醫(yī)療機構(gòu)就診，直接刷卡享受。

　　轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二級或三級醫(yī)療機構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機構(gòu)刷卡享受。

　　專科門診：三院傳染科、904醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（?？崎T診）就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　急診搶救：急診搶救可在二級或三級醫(yī)療機構(gòu)直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制度的限制。

　　（二）門診特定病補助

　　門診治療以下病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以按規(guī)定享受補助。其中，重癥精神病僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。

　　如何辦理享受門診特定??？

　　重癥精神病:參保人員攜帶一年以上的病史資料（含一次住院病史）、本人身份證、省社?？ǖ?04醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進(jìn)三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在具有資質(zhì)的開通精神病服務(wù)項目的定點醫(yī)院按規(guī)定享受補助。

　?。ㄈ╅T診大病補助

　　 一個年度內(nèi)，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，進(jìn)行以下大病門診治療時，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可以享受補助。

　　如何辦理享受門診大病？

　　患門診大病、經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診、需要在門診進(jìn)行治療的參保人員，可到?？漆t(yī)生處申請，醫(yī)生填寫《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病待遇審批表》后，患者攜帶病史資料、身份證等到醫(yī)院醫(yī)保辦審核并申報至市社保中心，經(jīng)社保中心審核確認(rèn)后，在選定的定點醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

　　四、目前居民醫(yī)保住院待遇

　　一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員持省社?？ㄗ≡喊l(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例予以支付。

　　實行雙向轉(zhuǎn)診住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，屬于在緊密型、專科共建型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，上轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算,下轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)免于計算，連續(xù)住院期間住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算一次。

　　五、居民醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~

　　2020年度，居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用累計最高限額為25萬元，超過最高限額的部分由個人承擔(dān)。對連續(xù)參保繳費滿5年且繼續(xù)參保的人員，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在當(dāng)年基礎(chǔ)上增加5萬；中斷參保繳費的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費年限重新計算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當(dāng)年的基準(zhǔn)限額。

　　六、目前居民醫(yī)保其它待遇政策

　　（一）居民醫(yī)保大病保險

　　 大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用。

　　未按要求辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在外地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費用，按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%納入大病保險保障范圍。

　　 （二）“特藥補助”待遇

　　特藥范圍：經(jīng)省人社廳統(tǒng)一談判納入基本醫(yī)療保險特藥用藥管理范圍的藥品和市本級規(guī)定參照特藥管理的藥品。

　　保障對象：患有特藥范圍藥品使用適應(yīng)癥的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認(rèn)定后，按規(guī)定使用特藥時，可享受醫(yī)保補償。

　　如何辦理享受特藥補助？

　　參保人員持身份證、省社?？ā⑾嚓P(guān)病史資料到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)師處申請，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師審核申報后，至該院醫(yī)保辦審核所需資料。資料齊全的，至個人選定的特藥定點藥店或申請醫(yī)院向社保中心上傳資料。經(jīng)社保中心審核通過后，參保人員憑特藥責(zé)任醫(yī)師開具的電子處方在特藥定點藥店或申請醫(yī)院購藥。

　　 特藥定點醫(yī)院：一院、二院、中醫(yī)院、三院、腫瘤醫(yī)院、婦幼保健院、武進(jìn)醫(yī)院、金壇區(qū)人民醫(yī)院。特藥定點藥店：人壽天醫(yī)藥商場、恒泰醫(yī)藥連鎖奧園店、萬仁大藥房湖塘人民路店、金壇百姓大藥房頤和店、溧陽國大人民藥房中心店。

　　（三）居民醫(yī)保生育待遇

　　 對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿1年的人員，實行生育醫(yī)療費用補助。保險年度內(nèi)發(fā)生符合計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。其中，住院分娩費用按住院結(jié)算辦法支付，符合規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用實際補償比例如低于70%的，補足至70%。產(chǎn)前檢查費用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。本地生育待遇刷卡直接結(jié)算。

　　（四）新生兒居民醫(yī)保追溯報銷待遇

　　符合享受追溯報銷待遇的新生兒，在參保繳費成功前發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用先自行墊付，待繳費成功后，再持省社?？?、費用票據(jù)等相關(guān)資料回本地生育醫(yī)院重新結(jié)算。

　　（五）特殊人員用血醫(yī)保支付待遇

　　患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由市中心血站核準(zhǔn)不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將規(guī)定的用血的項目納入醫(yī)保范圍。

　　如何辦理手續(xù)？

　　患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認(rèn)后，攜帶病歷、身份證復(fù)印件等至醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)。

　　（六）苯丙酮尿癥

　　未成年居民第一診斷為典型的苯丙酮酸尿癥（ICD-10：E70.0）或四氫生物喋呤（BH4）缺乏癥等其他高苯丙酮酸尿癥（ICD-10：E70.1）的患者，在定點救助醫(yī)院發(fā)生的符合省采購管理要求的必需檢查項目、治療藥品及特殊治療食品的醫(yī)療費用納入我市兒童苯丙酮尿癥病種保障范圍，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按75%比例予以支付，0-6歲、7-13歲、14-18歲年度內(nèi)醫(yī)療費用支付限額分別為1.5萬、2萬、2.5萬。

　　如何辦理享受待遇？參保人員在定點救助醫(yī)院（常州市婦幼保健院）辦理江蘇省兒童苯丙酮尿癥定點救治登記后，直接持省社保卡在常州婦幼保健院刷卡結(jié)算。

　　（七）居民醫(yī)保困難群眾救助

　　居民醫(yī)保救助對象門診救助按照普通門診統(tǒng)籌實行首診轉(zhuǎn)診制度。住院救助（含門診大病）在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險補償后的個人自付部分按以下比例給予醫(yī)療救助。

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