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　　受種者姓名：

新型冠狀病毒疫苗知情同意書

　　新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對(duì)全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。根據(jù)當(dāng)前新冠肺炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。

　　【疫苗品種】新型冠狀病毒 疫苗。

　　【作用】接種本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒引起的疾病。

　　【不良反應(yīng)】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等，全身不良反應(yīng)以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等。

　　【接種禁忌】疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：(1)對(duì)疫苗或疫苗成分過敏者;(2)患急性疾病者;(3)處于慢性疾病的急性發(fā)作期者;(4)正在發(fā)熱者;(5)妊娠期婦女。

　　【注意事項(xiàng)】接種后留觀30 分鐘。如接種后出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并報(bào)告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對(duì)所有受種者產(chǎn)生100%的保護(hù)效果。以上內(nèi)容可詳見疫苗說明書。

　　如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定，結(jié)論為異常反應(yīng)或不能排除，由疫苗生產(chǎn)企業(yè)確定的、承保異常反應(yīng)補(bǔ)償保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行補(bǔ)償。

　　請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。

　　本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫

　　為了保證安全有效地接種，醫(yī)護(hù)人員將詢問以下健康信息并提出醫(yī)學(xué)建議。

　　*號(hào)表示本疫苗接種慎用情況

　　醫(yī)學(xué)建議：您此次新型冠狀病毒疫苗接種 ○建議接種 ○推遲接種 ○不宜接種

　　醫(yī)護(hù)人員： 日期： 年 月 日

　　聯(lián)系電話： 接種單位(蓋章)：

　　本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學(xué)建議。

　　受種者/監(jiān)護(hù)人： 日期： 年 月 日

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