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　　特定高額藥品保障責(zé)任費用理賠流程

　　1、重要提示

　?。?）自2022年4月1日起受理理賠，2022年3月1日后產(chǎn)生的符合本產(chǎn)品保險責(zé)任的費用可在4月1日后一并申請。保險公司在收到首次理賠申請后會先做特藥資格的評定。

　?。?）若投保須知及聲明中明確了重大疾病或既往癥除外的，涉及重大疾病或既往癥就診申請理賠的，請?zhí)峁┰摷膊∈状未_診病歷。

　　2、基本流程

　　【報案】→【首訪指引】→【提交單證】→【理算審核】→【結(jié)果告知】→【結(jié)案】

　　3、理賠受理方式

　　撥打95518客服電話報案，參保人前往承保保險公司理賠服務(wù)網(wǎng)點進行理賠申請。

　　4、理賠材料

　?。?）保險金給付申請書及投保憑證或投保人證明；

　?。?）被保險人身份證明（身份證或戶口本。若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明；若被保險人身故，由受益人申請，同時需提供受益人與被保險人關(guān)系證明、被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明、戶籍注銷證明、火化證；若被保險人若委托他人申請，需提供申請人親筆簽名的授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項并提供雙方身份證件）；

　?。?）醫(yī)保結(jié)算單原件、藥品發(fā)票、費用清單；若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件，體現(xiàn)補充賠付差額的依據(jù)材料；

　　（4）門急診、疾病診斷證明、住院病歷/出院小結(jié)（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告、首次確診疾病診斷書等）、藥品處方等資料；

　　（5）免疫組化/基因檢測報告；

　　（6）受益人身份證明、銀行卡復(fù)印件；

　?。?）若由代理人代為申請保險金，則還應(yīng)提供授權(quán)委托書、代理人法定身份證明等文件；

　?。?）所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　以上證明和資料不完整的，保險公司將及時一次性通知被保險人/受益人補充提供有關(guān)證明和資料。

　　5、名詞解釋

　?。?）本特藥服務(wù)所涉及的特藥：是指在保險條款中列明的X種特藥，藥品必須列于保險人指定的清單中，且與被保險人所罹患的疾病適應(yīng)癥相對應(yīng)。

　　（2）指定醫(yī)療機構(gòu)：處方開具的指定醫(yī)療機構(gòu)為符合參保當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)；藥品購買的指定醫(yī)療機構(gòu)為常州市公布的國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　（3）指定?？漆t(yī)生：指定?？漆t(yī)生應(yīng)當同時滿足以下四項資格條件：

　?、倬哂杏行У闹腥A人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

　?、诰哂杏行У闹腥A人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；

　?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

　?、茉诙壔蚨壱陨厢t(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

　　6、《“常州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》見附表。

　　7、依照保險法之規(guī)定，理賠申請人有義務(wù)真實地提供與確認事故的性質(zhì)、原因、損失程度等相關(guān)的證明和資料。若偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，您的權(quán)益將會受到影響，并將承擔相應(yīng)的法律責(zé)任。