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　　為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，從源頭維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障參保人員合法權(quán)益，2021年2月1日起，《南通市醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》正式執(zhí)行，對全市1.8萬余名醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行積分累計考核管理，一年扣滿12分或連續(xù)三年每年累計扣分達(dá)9分將被取消資質(zhì)。

　　相較于原暫行辦法，該辦法不僅擴(kuò)大了管理范圍，將鄉(xiāng)村醫(yī)師一并納入醫(yī)保醫(yī)師隊伍，還增加了對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行積分管理的內(nèi)容，即以自然年度為周期，每個醫(yī)保醫(yī)師初始分值為12分，醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為扣除相應(yīng)分值。依據(jù)違規(guī)行為嚴(yán)重程度，扣分分值設(shè)為12分、6分、2分3個檔次26項(xiàng)扣分情形，具體為：

　　扣12分情形如下：

　　1.隱匿、銷毀、偽造、編造醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料或出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件或虛構(gòu)醫(yī)療事實(shí)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金的;

　　2.采用相互串通、欺詐、欺騙手段通過虛假門診、住院，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金的;

　　3.為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金提供方便的;

　　4.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的。

　　扣6分情形如下：

　　1.故意串換藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中的項(xiàng)目，把基金不應(yīng)支付的費(fèi)用納入支付范圍，造成醫(yī)療保障基金較大損失的(10000元及以上);

　　2.未按規(guī)定核實(shí)參保人員身份，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)療保障基金較大損失的(10000元及以上);

　　3.故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實(shí)，造成醫(yī)療保障基金較大損失的(10000元及以上);

　　4.對其他組織或人員欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為知情不報、隱瞞包庇的;

　　5.不配合、干擾或拒絕醫(yī)療保障部門的日常管理或監(jiān)督檢查的;

　　6.出具與執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件，造成不良影響或后果的;

　　7.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金較大損失的(10000元及以上)行為。

　　扣2分情形如下：

　　1.未按規(guī)定核實(shí)參保人員身份，導(dǎo)致冒名就診，造成基金損失的;

　　2.未按規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書的;

　　3.違反《處方管理辦法》開具處方的;

　　4.將不符合醫(yī)保限定支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入醫(yī)保范圍內(nèi)的;

　　5.違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查造成醫(yī)療保障基金較大損失的(5000元及以上);

　　6.使用醫(yī)療保險范圍外或范圍內(nèi)個人自付較多的藥品、項(xiàng)目(2000元及以上)未按要求履行告知義務(wù)的;

　　7.拒絕、推諉參保人員正當(dāng)診治需求的;

　　8.故意串換藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中的項(xiàng)目，把不應(yīng)支付的費(fèi)用納入支付范圍，造成醫(yī)療保障基金損失的;

　　9.未按照醫(yī)療價格的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，故意分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)的;

　　10.對遭受意外傷害的參保人員，對受傷原因、時間、地點(diǎn)、經(jīng)過等記錄不全或未如實(shí)記錄的;

　　11.不遵守慢性病、特殊病、居民兩病、特藥等政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金較大損失的(2000元及以上);

　　12.為參保人提供超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級或者執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務(wù)的;

　　13.不按規(guī)定參加醫(yī)療保障部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保障政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)的;

　　14.將醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資質(zhì)轉(zhuǎn)借他人使用的或冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資質(zhì)的;

　　15.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的行為。

　　注：一個記分周期內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師累計扣分小于6分的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并做好約談記錄;累計扣分達(dá)6分的，暫停醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)1個月;累計扣分達(dá)9分的，暫停醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)3個月;累計扣分達(dá)12分或連續(xù)三年每年累計扣分達(dá)9分的，取消醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資質(zhì)，并自取消資質(zhì)之日起1年內(nèi)不得辦理備案。