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　　莆田城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷指南

　　一、莆田城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷條件

　　一般情況下，醫(yī)保費用的報銷遵循以下幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費用都是可以按比例或限額報銷的：

　　1.正常享受待遇期內(nèi)(醫(yī)保沒斷繳);

　　2.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

　　3.符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”(基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))范圍;

　　4.在起付線以上和封頂線之內(nèi);

　　5.符合住院、普通門診、門診特定病種、補充醫(yī)療保險等相應(yīng)待遇政策規(guī)定。而相對的，在規(guī)則外的費用就不可以報銷。

　　二、莆田城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷流程

　　(一)報銷對象：

　　莆田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者。

　　(二)起始時間計算標(biāo)準(zhǔn)及報銷時限：

　　門診以就診日期，住院以出院日期為起始時間，醫(yī)療費用報銷時限統(tǒng)一規(guī)定為2年。

　　(三)報銷流程：

　　可憑有關(guān)報銷材料到醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理報銷，無需提交報銷申請報告。

　　(四)逾期后果：

　　對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咭蛱厥庠蛟斐沙瑫r限未報銷的，由市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心受理，并由市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心窗口提出初審意見，經(jīng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字確認(rèn)后予以辦理補償。且受理時間放寬至出院日期起2年內(nèi)，超過2年未受理的視為自動放棄，統(tǒng)籌基金不再予以支付。

　　三、莆田城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷辦理材料

　　(一)住院費用報銷：

　　(1)醫(yī)院收費票據(jù)

　　材料類型：原件，電子文檔

　　紙質(zhì)材料份數(shù)：原件份數(shù)1份

　　備注：紙質(zhì)版票據(jù)蓋章清晰，數(shù)據(jù)打印清晰;因涉及待遇發(fā)放，請?zhí)峁﹨⒈Ｈ吮救说你y行賬號信息;窗口受理時，請核對申請人本人的社會保障卡信息(由市人社局提供)。

　　(2)住院費用清單

　　材料類型：原件，電子文檔

　　紙質(zhì)材料份數(shù)：原件份數(shù)1份

　　備注：需加蓋清晰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，數(shù)據(jù)打印清晰。

　　(3)出院小結(jié)或診斷證明

　　材料類型：原件，復(fù)印件

　　紙質(zhì)材料份數(shù)：原件份數(shù)1份,復(fù)印件份數(shù)1份

　　備注：需加蓋清晰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，如復(fù)印件需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，現(xiàn)場辦須核驗原件。若為外傷就醫(yī)：須提供《莆田市基本醫(yī)療保險意外傷害認(rèn)定表》 (點擊即可下載)原件1份。

　　(4)費用報銷申請表

　　(二)門診費用報銷

　　(1)醫(yī)院收費票據(jù)

　　材料類型：原件,電子文檔

　　紙質(zhì)材料份數(shù)：原件份數(shù)1份

　　備注：紙質(zhì)版需加蓋清晰的稅務(wù)章和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費專用章，數(shù)據(jù)打印清晰;因涉及待遇發(fā)放，請?zhí)峁﹨⒈Ｈ吮救说你y行賬號信息;窗口受理時，請核對申請人本人的社會保障卡信息(由市人社局提供)。

　　(2)門急診費用清單

　　材料要求材料類型：原件，電子文檔

　　紙質(zhì)材料份數(shù)：原件份數(shù)1份

　　備注：需加蓋清晰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，數(shù)據(jù)打印清晰。

　　(3)費用報銷申請表

　　(4)處方底方或門診病歷

　　四、莆田城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例：

　　(一)住院報銷

　　1.普通住院(基本段，下同)報銷

　　全市實行統(tǒng)一的住院報銷范圍、起付線和報銷比例，落實差異化報銷機(jī)制，拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報銷比例差距，引導(dǎo)參保居民合理就醫(yī)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

(圖片來源：莆田醫(yī)療保障)

　?、俜€(wěn)步推進(jìn)分級診療，建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、差異報銷的新模式。參?；颊咴谑袃?nèi)就醫(yī)，經(jīng)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)的，不設(shè)起付線，報銷比例為100%。

　?、谧≡捍参毁M支付標(biāo)準(zhǔn)為A類3人間。

　　③加大特殊人群保障力度。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付線，直接按比例報銷;全市百歲以上老人住院，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用100%報銷;患者在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腫瘤放射治療的，政策范圍內(nèi)報銷比例提高到55%;將假肢、矯形器具項目納入醫(yī)保范圍，具體按照《關(guān)于假肢矯形器等輔助器具納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(莆市殘聯(lián)〔2015〕50號)執(zhí)行。

　　2.大病保險報銷

　　從2019年8月1日起調(diào)整大病保險報銷起付線和報銷比例。一個參保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因患病發(fā)生的住院醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險普通住院報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由原超過1.5萬元部分納入大病保險報銷范圍，調(diào)整為個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過1.39萬元部分納入大病保險報銷范圍，不設(shè)封頂線。同時，為進(jìn)一步促進(jìn)分級診療，大病保險報銷比例按照醫(yī)院級別不同，調(diào)整為不同報銷比例，并加大對貧困人口支付傾斜力度。具體報銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

(圖片來源：莆田醫(yī)療保障)

　　(二)門診特殊病種報銷

　　門診特殊病種不設(shè)起付線，分十類進(jìn)行報銷。

　　一類：重癥尿毒癥門診透析治療，報銷比例80%，年度封頂線5萬元。

　　二類：重性精神病，報銷比例90%，年度不設(shè)封頂線。

　　三類：癲癇病、聽力障礙(干預(yù))、強直性脊柱炎、帕金森病、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒中及后遺癥、重癥肌無力、慢性腎炎、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病等14種病種，報銷比例60%，年度封頂線6000元。

　　四類：惡性腫瘤病門診化療和放療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性心功能衰竭、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、肝硬化(失代償期)、慢性肝炎(乙、丙、丁型)、先天性心臟病等8種病種，報銷比例與同級別醫(yī)院的住院報銷比例一致，年度封頂線4萬元。

　　五類：糖尿病(含I型糖尿病)、高血壓，報銷比例與同級別醫(yī)院的住院報銷比例一致，年度封頂線6000元。

　　六類：慢性阻塞性肺氣腫，報銷比例60%，年度封頂線2000元。

　　七類：結(jié)核病規(guī)范治療，報銷比例100%，年度封頂線7000元。

　　八類：戈謝病，報銷比例60%，年度封頂線20萬元。

　　(三)普通門診報銷

　　我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在市內(nèi)基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)普通門診就診，不設(shè)起付線，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)政策范圍內(nèi)的報銷比例為60%，單次封頂線為35元，每人年封頂線400元(含村級80元);在村衛(wèi)生所(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)政策范圍內(nèi)的報銷比例為50%，單次封頂線為30元，每人年封頂線80元。

　　五、莆田城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷辦理地點

　　各縣(區(qū))醫(yī)保分局、各級行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口及聯(lián)系電話詳見下文：

　　1、市行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口

　　0594-2278832

　　2、仙游醫(yī)保分局

　　0594-8590916

　　3、仙游醫(yī)保分中心

　　0594-8292243

　　4、荔城醫(yī)保分局

　　0594-2301199

　　5、城廂醫(yī)保分局

　　0594-2300189

　　6、涵江醫(yī)保分局

　　0594-3912266

　　7、涵江醫(yī)保分中心

　　0594-3567896

　　8、秀嶼醫(yī)保分局

　　0594-5853190

　　9、秀嶼醫(yī)保分中心

　　0594-5871799

　　10、北岸湄洲醫(yī)保分局

　　0594-5991866

　　11、北岸湄洲醫(yī)保分中心

　　0594-5909933