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　　莆田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用報銷指南

　　一、住院報銷條件

　　一般情況下，醫(yī)保費用的報銷遵循以下幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費用都是可以按比例或限額報銷的：

　　1.正常享受待遇期內(nèi)(醫(yī)保沒斷繳);

　　2.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

　　3.符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”(基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))范圍;

　　4.在起付線以上和封頂線之內(nèi);

　　5.符合住院、普通門診、門診特定病種、補(bǔ)充醫(yī)療保險等相應(yīng)待遇政策規(guī)定。而相對的，在規(guī)則外的費用就不可以報銷。

　　二、報銷流程

　　(一)報銷對象：

　　莆田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者。

　　(二)起始時間計算標(biāo)準(zhǔn)及報銷時限：

　　門診以就診日期，住院以出院日期為起始時間，醫(yī)療費用報銷時限統(tǒng)一規(guī)定為2年。

　　(三)報銷流程：

　　可憑有關(guān)報銷材料到醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理報銷，無需提交報銷申請報告。

　　(四)逾期后果：

　　對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咭蛱厥庠蛟斐沙瑫r限未報銷的，由市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心受理，并由市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心窗口提出初審意見，經(jīng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字確認(rèn)后予以辦理補(bǔ)償。且受理時間放寬至出院日期起2年內(nèi)，超過2年未受理的視為自動放棄，統(tǒng)籌基金不再予以支付。

　　三、住院費用報銷材料：

　　(1)醫(yī)院收費票據(jù)

　　(2)住院費用清單

　　(3)出院小結(jié)或診斷證明

　　(4)費用報銷申請表

　　四、住院報銷比例

　　1.普通住院(基本段，下同)報銷

　　全市實行統(tǒng)一的住院報銷范圍、起付線和報銷比例，落實差異化報銷機(jī)制，拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報銷比例差距，引導(dǎo)參保居民合理就醫(yī)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　①穩(wěn)步推進(jìn)分級診療，建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、差異報銷的新模式。參?；颊咴谑袃?nèi)就醫(yī)，經(jīng)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)的，不設(shè)起付線，報銷比例為100%。

　?、谧≡捍参毁M支付標(biāo)準(zhǔn)為A類3人間。

　?、奂哟筇厥馊巳罕Ｕ狭Χ取３青l(xiāng)醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付線，直接按比例報銷;全市百歲以上老人住院，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用100%報銷;患者在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腫瘤放射治療的，政策范圍內(nèi)報銷比例提高到55%;將假肢、矯形器具項目納入醫(yī)保范圍，具體按照《關(guān)于假肢矯形器等輔助器具納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(莆市殘聯(lián)〔2015〕50號)執(zhí)行。

　　2.大病保險報銷

　　從2019年8月1日起調(diào)整大病保險報銷起付線和報銷比例。一個參保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因患病發(fā)生的住院醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險普通住院報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由原超過1.5萬元部分納入大病保險報銷范圍，調(diào)整為個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過1.39萬元部分納入大病保險報銷范圍，不設(shè)封頂線。同時，為進(jìn)一步促進(jìn)分級診療，大病保險報銷比例按照醫(yī)院級別不同，調(diào)整為不同報銷比例，并加大對貧困人口支付傾斜力度。具體報銷標(biāo)準(zhǔn)如下：