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　　四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保) 制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障問(wèn)題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》 (國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)) ,制定本實(shí)施辦法。

　　第二條 按照既盡力而為、又量力而行原則,堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有,完善制度、引導(dǎo)預(yù)期,加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革,將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,提高醫(yī)保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　第三條 本辦法適用于參加我省職工醫(yī)保的人員(含退休人員及靈活就業(yè)人員) 。

　　第二章 完善個(gè)人賬戶

　　第四條 改進(jìn)職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法,單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

　　在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的 2%。

　　退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū))制定實(shí)施改革政策當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。

　　參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員不建立個(gè)人賬戶。

　　第五條 個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

　　個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

　　個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。各統(tǒng)籌地區(qū)要健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

　　第三章 強(qiáng)化門診共濟(jì)保障

　　第六條 調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障,將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)﹑符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)藥費(fèi))納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,提高參保人員門診保障水平。

　　第七條 參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員,按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。

　　參加統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率一致的人員,按年度設(shè)起付線,一個(gè)自然年度內(nèi),在職職工起付線200元、退休人員150元;支付比例為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60% ,退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高5%至10% ;年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運(yùn)行情況確定,退休人員年度支付限額可適當(dāng)增加。

　　單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率低于統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率的人員,普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際自行確定。

　　第八條 參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病(以下簡(jiǎn)稱“兩病”)患者,其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平.管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。

　　“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的,納入門診慢特病管理范圍,執(zhí)行門診慢特病政策,不得重復(fù)享受待遇。

　　第九條 各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長(zhǎng)﹑對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。逐步探索統(tǒng)一全省門診慢特病病種名稱、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、保障水平等內(nèi)容。

　　第十條 門診共濟(jì)保障方式主要包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。對(duì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)用,可納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(包括職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等)支付范圍,按各統(tǒng)籌地區(qū)相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章 管理與監(jiān)督

　　第十一條 建立完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制,完善管理服務(wù)措施,創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制,引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源,確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行,充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。

　　第十二條 建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制,嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,全面加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存等的監(jiān)督和管理,實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。

　　納入門診共濟(jì)保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告流轉(zhuǎn)處方、藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬和財(cái)務(wù)核算賬目,以實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)﹑管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變。

　　加強(qiáng)門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控,嚴(yán)厲打擊過(guò)度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為,確?；鸢踩咝?、合理使用。

　　第十三條 建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法,嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理,加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的審核,實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。建立健全基金管理內(nèi)控制度,完善經(jīng)辦和稽核﹑會(huì)計(jì)和出納等不相容崗位相互制約機(jī)制,防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

　　第十四條 拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍,將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范﹑信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接、且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍,支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥,充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　第十五條 強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品(診療項(xiàng)目)、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購(gòu)藥、定點(diǎn)零售藥店藥品售價(jià)不高于在四川省藥械集中采購(gòu)及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格等要求納入?yún)f(xié)議管理,強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。

　　將使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)保信用管理,發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵(lì)和約束作用。

　　完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)功能,積極推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),完善分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù),規(guī)范長(zhǎng)期處方管理,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施,規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

　　第十六條 完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制,加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,推行按病種付費(fèi)。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)等工作實(shí)際,探索門診統(tǒng)籌支付方式改革;對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

　　第五章 附則

　　第十七條 省醫(yī)保局、財(cái)政廳可根據(jù)國(guó)家部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況,對(duì)門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第十八條 本辦法由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

　　第十九條 本辦法自2022年2月1日起施行,有效期5年。此前規(guī)定與本實(shí)施辦法不一致的,以本實(shí)施辦法為準(zhǔn)。