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　　煙惠保常見(jiàn)問(wèn)題解答匯總

　　參保須知

　　1、哪些人可以參保“煙惠?！?

　　答：煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人、煙臺(tái)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(原新農(nóng)合)參保人均可參保。包括公務(wù)員、企業(yè)職工、退休人員、農(nóng)民、學(xué)生、學(xué)齡前兒童等。

　　2、“煙惠保”的保障范圍是什么?

　　責(zé)任一：醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)院因住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合煙臺(tái)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后應(yīng)由其個(gè)人自負(fù)的剩余部分。

　　責(zé)任二：特定高額藥品費(fèi)用

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人初次確診罹患《煙惠保特定高額藥品目錄》中列明藥品的適用疾病，并在指定醫(yī)院經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具處方，在指定醫(yī)院或指定藥店購(gòu)買(mǎi)符合《煙惠保特定高額藥品目錄》支付范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用。

　　在本保單年度內(nèi)，上述兩項(xiàng)費(fèi)用個(gè)人累計(jì)支付超過(guò)2萬(wàn)元的，超過(guò)部分報(bào)銷(xiāo)80%，報(bào)銷(xiāo)金額最高不超過(guò)200萬(wàn)元(每項(xiàng)費(fèi)用最高報(bào)銷(xiāo)金額不超過(guò)100萬(wàn)元)。

　　3、以前參加過(guò)煙臺(tái)醫(yī)保，現(xiàn)在沒(méi)有參加了，可以參?！盁熁荼！眴?

　　答：目前參保狀態(tài)不是煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或者煙臺(tái)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，則不能參保。

　　4、有既往癥可以參保嗎?

　　答：可以參保。

　　“煙惠?！弊鳛闊熍_(tái)市民專(zhuān)屬的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，為惠及更多的煙臺(tái)市民，不論既往是否有疾病，也不論是何種疾病都可以參保“煙惠?！?。

　　5、有基本醫(yī)保和其他健康醫(yī)療保險(xiǎn)，還要參保“煙惠?！眴?

　　A：“煙惠保”是緊密銜接煙臺(tái)市基本醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)，在煙臺(tái)市基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后可以再報(bào)銷(xiāo)一部分費(fèi)用，是基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充。

　　此外，被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可先后向不同的健康醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠，其他商業(yè)保險(xiǎn)支付的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額，可以抵扣免賠額，但多次理賠的總金額不會(huì)超過(guò)其醫(yī)療總花費(fèi)。它們之間可以有效互補(bǔ)。

　　6、參保期限是否有要求?

　　答：有的，參保自11月17日開(kāi)始，1月31日結(jié)束。

　　7、煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人包含哪些群體?

　　答：煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人、煙臺(tái)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人(包括煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn))。

　　8、煙臺(tái)市范圍包括哪些區(qū)(市)縣?

　　答：煙臺(tái)市范圍包括：

　　6個(gè)縣級(jí)市：龍口市、萊陽(yáng)市、萊州市、招遠(yuǎn)市、棲霞市、海陽(yáng)市

　　5個(gè)區(qū)：芝罘區(qū)、福山區(qū)、牟平區(qū)、萊山區(qū)、蓬萊區(qū)

　　另有開(kāi)發(fā)區(qū)、高新區(qū)、長(zhǎng)島綜合試驗(yàn)區(qū)、昆崳山保護(hù)區(qū)

　　9、保障開(kāi)始時(shí)間是什么時(shí)候?

　　答：“煙惠?！北Ｕ祥_(kāi)始時(shí)間為2021年2月1日。

　　個(gè)人電子憑證會(huì)在2月1日以后陸續(xù)出具(具體時(shí)間會(huì)另行告知)，但保障生效時(shí)間都是2月1日。

　　10、參加煙臺(tái)醫(yī)保，但基本醫(yī)保仍處于等待期期間，可以參保和正常理賠嗎?

　　答：可以參保。如果發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)基本醫(yī)保仍處于等待期期間或因欠費(fèi)、暫停參保等情況導(dǎo)致基本醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)，會(huì)按煙臺(tái)醫(yī)保政策先進(jìn)行醫(yī)保模擬報(bào)銷(xiāo)，模擬報(bào)銷(xiāo)剩余的部分按“煙惠?！毕鄳?yīng)責(zé)任進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

　　11、如何查詢(xún)是否為煙臺(tái)市醫(yī)保參保人?

　　答：可以通過(guò)：

　?、贌熍_(tái)市醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)綁定社保卡后查詢(xún);

　?、蹘夏纳矸葑C和社?？ǖ綗熍_(tái)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)查詢(xún)。

　　個(gè)人參保

　　12、“煙惠?！眰€(gè)人如何參保?

　　答：個(gè)人參保時(shí)間為2020年11月17日至2021年1月31日。市民關(guān)注“煙惠保”微信公眾號(hào)后，點(diǎn)擊底部菜單欄“參保入口”，即可在線快捷參保(可直接為家人辦理參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)，多個(gè)訂單，統(tǒng)一管理)。

　　13、個(gè)人參保后如何查詢(xún)個(gè)人訂單?

　　答：關(guān)注“煙惠保”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊底部菜單欄“個(gè)人中心”-“訂單查詢(xún)”，即可查看。

　　團(tuán)體參保

　　14、團(tuán)體單位如何為員工辦理參保?

　　答：團(tuán)體單位參?！盁熁荼！?，關(guān)注“煙惠?！蔽⑿殴娞?hào)，點(diǎn)擊底部菜單欄“參保須知”-“企業(yè)參保預(yù)約”，根據(jù)提示填寫(xiě)相關(guān)資料，屆時(shí)會(huì)有專(zhuān)人跟進(jìn)聯(lián)系。

　　理賠指引

　　15、2萬(wàn)免賠額是什么意思?

　　答：在"煙惠保"保障期限內(nèi)(2021年2月1日-2022年1月31日)，被保險(xiǎn)人發(fā)生的屬于保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后剩余的部分(可以多次累計(jì)，不限次數(shù))，個(gè)人先承擔(dān)2萬(wàn)元(其它商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)金額可以抵扣)，再按80%報(bào)銷(xiāo)。

　　16、什么時(shí)候可以申請(qǐng)理賠?

　　答：“煙惠?！钡谋Ｕ祥_(kāi)始時(shí)間是2021年2月1日，預(yù)計(jì)在3月15日前陸續(xù)完成承保工作并出具個(gè)人電子參保憑證。2021年2月1日到承保完成前發(fā)生的本產(chǎn)品保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用均在理賠范圍，但理賠申請(qǐng)需要在保險(xiǎn)公司承保出單完成之后才能發(fā)起。(溫馨提示：若個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)相應(yīng)責(zé)任的免賠額，建議暫不提交理賠申請(qǐng)。)

　　17、理賠有次數(shù)限制嗎?如何申請(qǐng)理賠?

　　答：

　　保障額度內(nèi)，理賠無(wú)次數(shù)限制。

　　2021年2月1日保障生效后：

　　登陸“煙惠?！蔽⑿殴娞?hào)，點(diǎn)擊底部菜單欄【參保須知】-【理賠須知】，根據(jù)提示進(jìn)行申請(qǐng)。

　　18、有既往癥參保，如何理賠?

　　答：為惠及更多參保人，責(zé)任一除因既往癥約定的5類(lèi)疾病、責(zé)任二除因既往癥約定的3種疾病，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予賠付，其他責(zé)任均可正常申請(qǐng)理賠。(詳見(jiàn)《產(chǎn)品條款》及《參保須知及聲明》)

　　19、生育費(fèi)用是否屬于“煙惠?！眻?bào)銷(xiāo)范圍?

　　答：生育不屬于疾病范圍，生育的費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)。但對(duì)于生育過(guò)程中產(chǎn)生的并發(fā)癥所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，在產(chǎn)品保障責(zé)任內(nèi)的部分是可以報(bào)銷(xiāo)的。

　　20、保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)間區(qū)間及責(zé)任費(fèi)用是如何定義的?

　　答：以就醫(yī)時(shí)間(入院時(shí)間)為準(zhǔn)：2021年2月1日0時(shí)至2022年1月31日24時(shí)

　　(1)同一次就醫(yī)，在保單責(zé)任起期(2021年2月1日)以前就醫(yī)，在2021年2月1日及以后出院的，事故發(fā)生不在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　(2)同一次就醫(yī)，在保單責(zé)任期內(nèi)入院，在保單責(zé)任終期(2022年1月31日)及以后出院的，事故發(fā)生在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行理賠，最長(zhǎng)不超過(guò)保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)之日起第30日。但累計(jì)給付金額達(dá)到本附加險(xiǎn)合同對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人在本附加險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　21、指定醫(yī)院是哪些?

　　答：在中國(guó)境內(nèi)(不包括香港、澳門(mén)、臺(tái)灣)經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部門(mén)評(píng)審確定的二級(jí)或以上的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的公立醫(yī)院或投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商共同指定的醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　其他問(wèn)題

　　22、“煙惠?！泵髂昕梢岳^續(xù)參保嗎?

　　答：“煙惠保”在政府部門(mén)的支持指導(dǎo)下，項(xiàng)目力求穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。在下一年參保繳費(fèi)期，相關(guān)續(xù)保信息將提前在“煙惠?！拔⑿殴娞?hào)上公示。

　　23、“煙惠保”是否可以退費(fèi)?

　　答：如您不符合參保條件需要退費(fèi)，可在“煙惠保”微信公眾號(hào)底部菜單欄“參保查詢(xún)”-“訂單查詢(xún)”中直接在線操作退款。操作成功后，資金會(huì)在1-7個(gè)工作日內(nèi)原路退回，具體到賬時(shí)間以銀行到賬時(shí)間為準(zhǔn)。

　　24、“煙惠保”如何取消自動(dòng)扣費(fèi)?

　　答：請(qǐng)進(jìn)行如下操作

　　1.打開(kāi)微信，點(diǎn)擊右下角的“我”;

　　2.選擇“支付”選項(xiàng);

　　3.點(diǎn)擊右上角的“...”;

　　4.點(diǎn)擊“扣費(fèi)服務(wù)”，選擇“煙惠?！?

　　5.點(diǎn)擊“關(guān)閉服務(wù)”，即可取消“煙惠?！弊詣?dòng)扣費(fèi)設(shè)置。

　　(注：如果關(guān)閉，可能會(huì)導(dǎo)致在次年出現(xiàn)保障中斷的問(wèn)題)

　　25、“煙惠?！泵髂甑谋ＹM(fèi)會(huì)有變化嗎?

　　答：根據(jù)本年度實(shí)際賠付和運(yùn)營(yíng)情況，明年的保費(fèi)可能會(huì)有略微浮動(dòng)，在保證項(xiàng)目穩(wěn)定可持續(xù)的情況下，經(jīng)政府指導(dǎo)后，再進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。同時(shí)，在第二年參保期到來(lái)前做公示。

　　26、已支付成功，訂單顯示“待承保”是怎么回事呢?

　　答：“煙惠?！北Ｕ祥_(kāi)始時(shí)間為2021年2月1日?！盁熁荼！睂⒃?月1日由保險(xiǎn)公司進(jìn)行承保操作，在此之前，訂單會(huì)顯示“待承?！薄€(gè)人電子憑證會(huì)在2月1日后生成，推送至個(gè)人微信號(hào)。因?yàn)閰⒈Ａ枯^大，個(gè)人電子憑證會(huì)在2月1日以后的一個(gè)半月內(nèi)陸續(xù)出具，但憑證生效開(kāi)始時(shí)間均是2月1日。