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　　煙惠保理賠須知

　　理賠流程

　　一、【醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用理賠流程】

　　1、線上理賠申請(qǐng)通道

　　(1)關(guān)注“太平財(cái)險(xiǎn)”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊首頁(yè)-意健險(xiǎn)理賠，根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。

　　(2)下載“太平通”應(yīng)用軟件，依次點(diǎn)擊我的-一鍵登陸(跳過手勢(shì)密碼)-我的保單進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證-首頁(yè)-理賠報(bào)案--太平財(cái)險(xiǎn)-意健險(xiǎn)理賠，根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。

　　線上理賠注意事項(xiàng)：

　　(1)上傳的理賠資料拍照或圖片務(wù)必清晰、完整;(2)請(qǐng)妥善保管好理賠材料原件，以備后續(xù)保險(xiǎn)公司收取核查之用;(3)如為已身故被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠，僅支持線下申請(qǐng)，請(qǐng)家屬到承保保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理。

　　2、線下申請(qǐng)

　　被保險(xiǎn)人可攜帶理賠相關(guān)材料至保險(xiǎn)公司服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠，線下網(wǎng)點(diǎn)詳見附件表一。

　　溫馨提示：為了更加便捷，您可撥打承保保險(xiǎn)公司客服電話咨詢就近服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)地址。保險(xiǎn)公司客服咨詢電話見附表一，更多信息請(qǐng)持續(xù)關(guān)注“煙惠?！惫娞?hào)最新發(fā)布內(nèi)容。

　　3、理賠材料

　?、倮碣r申請(qǐng)書(線下申請(qǐng)需要填寫)

　　②被保險(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提法定供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明、被保險(xiǎn)人戶口本單頁(yè))

　?、圩≡翰v、門診病歷、藥品處方(如涉及異地轉(zhuǎn)診，需提供相關(guān)轉(zhuǎn)診備案手續(xù))

　?、茚t(yī)療費(fèi)用原始憑證、費(fèi)用清單、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單、大病(互助)保險(xiǎn)結(jié)算單。若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件;

　?、菔芤嫒算y行賬戶

　　⑥保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　　二、【特定高額藥品理賠流程】

　　被保險(xiǎn)人可選擇自主前往指定藥店購(gòu)藥，先行支付全部費(fèi)用后，保留報(bào)銷類理賠材料，按下述流程提出理賠申請(qǐng)。我們將對(duì)用藥合理性及保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行審核，審核通過后，向被保險(xiǎn)人支付理賠款。指定藥店清單詳見表二。

　　1、線上理賠申請(qǐng)通道

　　(1)關(guān)注“太平財(cái)險(xiǎn)”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊首頁(yè)-意健險(xiǎn)理賠，根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。。

　　(2)下載“太平通”應(yīng)用軟件，依次點(diǎn)擊我的-一鍵登陸(跳過手勢(shì)密碼)-我的保單進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證-首頁(yè)-理賠報(bào)案--太平財(cái)險(xiǎn)-意健險(xiǎn)理賠，根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。

　　2、線下申請(qǐng)

　　被保險(xiǎn)人在指定藥店購(gòu)買特定高額藥品后，可攜帶理賠相關(guān)材料至保險(xiǎn)公司服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠，線下網(wǎng)點(diǎn)詳見表一。

　　3、理賠材料

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明、被保險(xiǎn)人戶口本單頁(yè))

　　②門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明

　　(住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告;首次申請(qǐng)需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料)

　　③病理診斷報(bào)告

　?、苊庖呓M化/基因檢測(cè)報(bào)告

　?、菟幤诽幏?影像件、復(fù)印件)

　　⑥藥品發(fā)票、費(fèi)用清單

　?、呤芤嫒算y行賬戶

　?、啾ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　　重要提示：

　　1、若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明;

　　2、若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明;

　　3、若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需提供被保險(xiǎn)人(或監(jiān)護(hù)人)親筆簽署的授權(quán)委托書。授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供委托雙方身份證件。

　　注意事項(xiàng)

　　理賠時(shí)效

　　保險(xiǎn)公司在收到保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)及完整理賠資料后將盡快處理;情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)(但投保人(如投保人為個(gè)人時(shí)適用)、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi))作出核定。

　　對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起10日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶;對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起10日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說(shuō)明理由。

　　指定醫(yī)院

　　在中國(guó)境內(nèi)(不包括香港、澳門、臺(tái)灣)經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部門評(píng)審確定的二級(jí)或以上的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的公立醫(yī)院或投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商共同指定的醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　指定?？漆t(yī)生

　　須滿足以下條件：

　　① 具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》;

　?、诰哂杏行У闹腥A人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè);

　　③具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　?、艽_診或開具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　指定藥店

　　煙惠保特定高額藥品費(fèi)用(保險(xiǎn)責(zé)任二)約定的藥店，具體參見附表二。

　　特別約定

　　1、關(guān)于被保險(xiǎn)人的健康狀況約定:

　　(1)醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)：被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效(2021年2月1日)前如患以下重大疾病，并因此導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付，但其他保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，仍可申請(qǐng)理賠。具體重大疾病包含：

　　①腫瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);

　?、诟文I疾病：腎功能不全;肝硬化、肝功能不全，尿毒癥;

　　③心腦血管、糖脂代謝疾?。喝毖孕呐K病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級(jí)及以上);腦血管疾病(腦梗死、腦出血);高血壓(III期);糖尿病且伴有并發(fā)癥;

　　④肺部疾?。郝宰枞苑尾　⒙院粑ソ?

　?、萜渌喊c瘓;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;再生障礙性貧血;潰瘍性結(jié)腸炎。

　　(2)特定高額藥品費(fèi)用(保障責(zé)任二)：被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效(2021年2月1日)前如已患有或存在惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)、多發(fā)性硬化、肺動(dòng)脈高壓的病前狀態(tài)，并因此導(dǎo)致的在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的特定高額藥品費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付;但其他符合《煙惠保特定高額藥品目錄》保障范圍內(nèi)的特定高額藥品費(fèi)用，仍可申請(qǐng)理賠。

　　2、關(guān)于使用醫(yī)療保險(xiǎn)的約定：

　　參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇，但未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

　　3、保險(xiǎn)期間以就醫(yī)時(shí)間(入院日期)為準(zhǔn)：

　　(1)同一次就醫(yī)，在保險(xiǎn)責(zé)任起期(2021年2月1日)以前就醫(yī)，在2021年2月1日及以后出院的，事故發(fā)生不在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　(2)同一次就醫(yī)，在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)入院，在保險(xiǎn)責(zé)任終期(2022年1月31日)及以后出院的，事故發(fā)生在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行理賠，最長(zhǎng)不超過保險(xiǎn)期間屆滿之日起第30日。但累計(jì)給付金額達(dá)到本附加險(xiǎn)合同對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人在本附加險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　4、關(guān)于轉(zhuǎn)外就醫(yī)的約定：

　　(1)常住(駐)異地人員在備案地二級(jí)或以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例不降低。

　　(2)市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案人員在備案地/轉(zhuǎn)診地二級(jí)或以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為70%。

　　(3)自行前往市外二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院就醫(yī)人員或轉(zhuǎn)診備案、常住(駐)異地備案的被保險(xiǎn)人在非備案地/非轉(zhuǎn)診地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為50%(經(jīng)審核符合急診搶救標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用除外)。

　　(4)學(xué)生因病回原籍治療，由學(xué)校出具相關(guān)證明，無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保報(bào)銷后剩余的保障責(zé)任一內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例不降低。

　　(5)在非中國(guó)大陸境內(nèi)的二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　責(zé)任免除

　　下列情形，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　1. 醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)責(zé)任免除的下列任一情形：

　　(1)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》規(guī)定不予支付的事項(xiàng);(2)煙臺(tái)市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用不予支付的項(xiàng)目和費(fèi)用; (3)生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(4)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外(含港澳臺(tái)地區(qū))就醫(yī)的。 (5)本合同特別約定的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用涉及被保險(xiǎn)人健康狀況所約定的既往疾病相關(guān)治療和康復(fù)。

　　2.特定高額藥品費(fèi)用(保障責(zé)任二)責(zé)任免除的下列任一情形：

　　(1)藥品處方的開具與本產(chǎn)品《煙惠保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。

　　(2)未在本產(chǎn)品的指定醫(yī)院或指定藥店購(gòu)買的藥品。

　　(3)每次藥品處方超過壹個(gè)月的部分的藥品費(fèi)用。

　　(4)藥品處方的開具與國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　　(5)被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用(耐藥：指以下兩種情況之一 ：①實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤 治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。②非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫 瘤)在臨床上常無(wú)明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對(duì)患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。)

　　(6)被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。

　　(7)本合同特別約定的特定高額藥品費(fèi)用涉及被保險(xiǎn)人健康狀況所約定的 既往疾病相關(guān)治療和康復(fù)。

　　附表

　　表一：保險(xiǎn)公司服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)

　　理賠資料及賠款明細(xì)咨詢專線：0535-6756910(工作日8:30-12:00 13:30-17:30)

　　投保操作及保險(xiǎn)責(zé)任咨詢專線：4000013666(投保期9:00-21:00)

　　表二：特定高額藥品費(fèi)用(保險(xiǎn)責(zé)任二)約定的藥店列表

　　為方便患者院外購(gòu)藥，特指定以下列示藥店，在指定藥店購(gòu)買《煙惠保特定高額藥品目錄》的藥品費(fèi)用在符合本產(chǎn)品報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用可以報(bào)銷。

　　說(shuō)明：為更好的向被保險(xiǎn)人提供保障，本產(chǎn)品保留對(duì)藥店的調(diào)整權(quán)力，最新藥店名單及各藥店直付、配送等功能開通情況，還請(qǐng)關(guān)注“煙惠保”微信公眾號(hào)以最新發(fā)布為準(zhǔn)。