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　　煙臺市民健康保參保須知

　　本參保人已完整閱讀并正確理解“煙臺市民健康?！北ｋU產(chǎn)品所適用的保險條款、參保須知、理賠須知等各項內(nèi)容，并特別就其中免除保險公司責(zé)任的條款或約定(包括但不限于責(zé)任免除、投保人及被保險人義務(wù)、保險金申請與給付等)的內(nèi)容進(jìn)行閱讀，并已充分理解并接受上述全部內(nèi)容。本出資人確認(rèn)被保險人信息填寫無誤，被保險人符合參保條件，被保險人知悉本產(chǎn)品關(guān)于被保險人的健康狀況約定。

　　01、產(chǎn)品概要

　　(一)產(chǎn)品性質(zhì)

　　“煙臺市民健康?！笔桥c基本醫(yī)療保險相銜接的一款煙臺參保人員專屬普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。

　　(二)投保范圍

　　被保險人須為煙臺市職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險參保人(含離休人員、一至六級傷殘軍人)，在投保交費期內(nèi)，按照自愿原則購買“煙臺市民健康?！?。

　　(三)年度保費

　　139元/人/年(壹佰叁拾玖元整)

　　(四)交費期間

　　2021年10月19日0時至2021年12月31日24時止。

　　(五)保險期間

　　“煙臺市民健康?！北ｋU期間為1年，首年保險期間自2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止。

　　(六)投保份數(shù)

　　每位被保險人僅限投保1份。

　　(七)退保

　　2021年12月31日24時保單生效前可全額撤保，2022年1月1日0時保單生效后不接受退保。

　　(八)交費渠道及方式

　　1.投保人可以通過公眾號、支付寶、騰訊微保等渠道進(jìn)行交費;

　　2.用人單位可統(tǒng)一為員工交費;

　　3.投保人可以通過“煙臺市民健康?！背修k保險公司(詳見附件1)銷售人員進(jìn)行投保。

　　投保人根據(jù)投保指引，使用銀行卡、微信、支付寶為本人或符合投保條件的其他人投保交費，使用職工醫(yī)保個人賬戶的，可以為本人及配偶、父母、子女辦理投保交費。

　　02、保險責(zé)任

　　(一)責(zé)任一：醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費用保險金

　　保險期間內(nèi)，被保險人按規(guī)定在煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)接受住院治療發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的、符合基本醫(yī)療保險和大病保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用(不含個人首先自付部分)，經(jīng)煙臺市基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠保、再救助等報銷后的剩余部分，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照70%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額為150萬元。

　　(二)責(zé)任二：醫(yī)保范圍外住院藥品及耗材費用保險金

　　保險期間內(nèi)，被保險人按規(guī)定在煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)接受住院治療所發(fā)生的，乙類藥品個人首先自付部分費用、列入正面清單藥品(詳見附件2)的自付費用、列入正面清單耗材(詳見附件3)的自付費用，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照60%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，單一藥品及耗材限額見藥品及耗材清單，保險年度累計最高給付限額為100萬元。

　　(三)責(zé)任三：特定高額藥品費用保險金

　　保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)特藥責(zé)任醫(yī)師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》(詳見附件4)中藥品的，按照“理賠結(jié)算”流程在“煙臺市民健康?！敝付ㄆ脚_申請?zhí)囟ǜ哳~藥品。

　　在《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》保障范圍內(nèi)的特定高額藥品費用，扣除年度累計2萬元起付線后，按照70%比例給付，對于投保開放日前經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定備案為全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3種門診慢性病病種的，按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額50萬元。《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品理賠范圍。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯(lián)系理賠服務(wù)專員，協(xié)助進(jìn)行慈善援助用藥申請。

　　(四)責(zé)任四：特殊療效藥品費用保險金

　　取得山東省戶籍滿5年或取得山東省戶籍、年齡不滿5周歲，其父母一方取得山東省戶籍滿5年的限定疾病參保人，經(jīng)煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)特藥責(zé)任醫(yī)師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》(詳見附件5)中藥品的，按照“理賠結(jié)算”流程在“煙臺市民健康?！敝付ㄆ脚_申請?zhí)厥獐熜幤贰?/p>

　　在《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》范圍內(nèi)的特殊療效藥品費用，扣除年度累計1萬元起付線后，按照70%比例給付，保險年度累計最高給付限額30萬元?！稛熍_市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品理賠范圍。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯(lián)系理賠服務(wù)專員，協(xié)助進(jìn)行慈善援助用藥申請。

　　(五)責(zé)任五：增值服務(wù)

　　為被保險人提供線上問診、重大疾病(以下簡稱“重疾”)預(yù)約掛號、重疾異地陪診、專業(yè)術(shù)后管理等7項健康服務(wù)，服務(wù)過程中的掛號費、治療費、藥品費等費用由被保險人自行承擔(dān)。

　　1.診前-預(yù)約掛號服務(wù)(1項)

　　被保險人患重疾需要安排專家或住院時，為被保險人提供智能分診并推薦全國三甲醫(yī)院副主任及以上專家，快速進(jìn)行醫(yī)院門診安排。

　　2.診中-線上問診、陪診服務(wù)(3項)

　　被保險人需要日常疾病預(yù)防咨詢及異地就醫(yī)專業(yè)陪診時，為被保險人提供一對一電話或圖文問診及異地就醫(yī)陪診服務(wù)。

　　3.診后-術(shù)后管理服務(wù)(1項)

　　為術(shù)后被保險人提供專業(yè)輔診，提供飲食運動等個性化方案制定與指導(dǎo)，提供用藥方案、心理指導(dǎo)等個性化方案。

　　4.高端增值服務(wù)(2項)

　　為被保險人提供國內(nèi)最新癌癥基因檢測產(chǎn)品優(yōu)惠，香港HPV疫苗預(yù)約等服務(wù)。

　　03、特別約定

　　(一)等待期

　　2021年首年購買“煙臺市民健康保”及以后連續(xù)續(xù)保的，不設(shè)保險等待期;中斷參保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期。等待期是指在保險合同生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生的醫(yī)療費用，被保險人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。

　　(二)異地就醫(yī)

　　異地就醫(yī)執(zhí)行煙臺市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定。被保險人異地就醫(yī)發(fā)生的符合本保險規(guī)定的醫(yī)療費用(不包括煙臺市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地就醫(yī)需個人首先負(fù)擔(dān)部分費用)，納入“煙臺市民健康?！苯o付范圍。異地即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的可通過一站式理賠，未即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可到代錄定點醫(yī)療機構(gòu)提交紙質(zhì)材料，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算時直接實現(xiàn)一站式理賠。

　　被保險人異地就醫(yī)如有使用符合本保險規(guī)定的《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中的藥品而發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)用藥合理性審核通過后，納入“煙臺市民健康?！苯o付范圍。

　　(三)補償原則

　　本產(chǎn)品為醫(yī)療費用補償型，總體給付原則是各方(包括但不限于所屬基本醫(yī)療保險，工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方及商業(yè)保險機構(gòu)等)給付總金額累計不超過被保險人實際支出的醫(yī)療費用。

　　(四)給付要求

　　被保險人在保險責(zé)任生效日(2022年1月1日)以后入院產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入保險責(zé)任給付范圍;

　　被保險人在保險責(zé)任期間入院，但在保險責(zé)任終止日期(2022年12月31日)治療仍未結(jié)束且次年未及時續(xù)保的，可享受合同期滿30日內(nèi)的住院治療，保險人承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　　(五)特定既往癥

　　投保開放日前符合下列條件之一的，屬于“煙臺市民健康?！碧囟韧Y人群：

　　1.投保開放日前經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定備案為以下10種門診慢性病病種：

　　全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病、肝硬化失代償期、糖尿病合并并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、精神障礙(精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙相障礙、抑郁發(fā)作、強迫癥)

　　2.投保開放日前兩個年度內(nèi)(兩個年度指2019年10月19日0時至2020年10月18日24時，2020年10月19日0時至2021年10月18日24時)，單年度個人住院醫(yī)療總費用超過6萬元(含)的。

　　(六)關(guān)于使用基本醫(yī)療保險的約定

　　1.未使用基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　2.若因政策調(diào)整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫(yī)療保險支付范圍的，本產(chǎn)品責(zé)任三、責(zé)任四對經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的費用繼續(xù)承擔(dān)給付責(zé)任。

　　3.保險期間內(nèi)，被保險人由于工作等原因，基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)至其它城市的，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品申請理賠。

　　(七)責(zé)任免除

　　下列情形，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　　1.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險、長期護理保險、門診統(tǒng)籌等給付的以及因生育住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用;

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　4.保險合同中載明的起付線以下金額;

　　5.被保險人不按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　6.被保險人在醫(yī)療費用發(fā)生期間，不享受煙臺市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的;

　　7.當(dāng)次手術(shù)或住院基本醫(yī)療保險整體不予給付的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙、種牙、配鏡、裝配義眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用;

　　8.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用;

　　9.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫(yī)療費用)，各種教學(xué)性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用;

　　10.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予給付的事項。

　　下列情形，被保險人申請?zhí)囟ǜ哳~藥品或特殊療效藥品費用理賠，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：

　　1.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與本產(chǎn)品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》的適應(yīng)癥不符;

　　2.每次藥品處方超過壹個月劑量部分的藥品;

　　3.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書或本產(chǎn)品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中所列明的限定理賠范圍約定用法用量不符;

　　4.被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核確定對藥品已經(jīng)耐藥(耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn))評價標(biāo)準(zhǔn)有進(jìn)展)而產(chǎn)生的費用;

　　5.被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人個人原因未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。

　　(八)條款適用：本產(chǎn)品適用條款為《平安重特大疾病團體醫(yī)療保險》(平安養(yǎng)老[2020]醫(yī)療保險094號，平保養(yǎng)發(fā)[2020]413號)。

　　04、釋義

　　【被保險人】指本產(chǎn)品中享受保險合同保障,享有保險金請求權(quán)的人。

　　【起付線】指保險人和被保險人事先約定，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，被保險人自行承擔(dān)損失，保險人不負(fù)責(zé)賠償?shù)牟糠帧８黜棻Ｕ县?zé)任起付線單獨計算，不進(jìn)行累計。

　　【定點醫(yī)療機構(gòu)】被保險人本地就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)指煙臺市醫(yī)療保障局確定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu);被保險人異地就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)指符合煙臺市異地就醫(yī)政策的異地定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　【指定藥店】指可以為“煙臺市民健康?！必?zé)任三、責(zé)任四提供藥品直付和送藥上門等服務(wù)的藥店。

　　【住院】指被保險人入住醫(yī)院之正式病房接受全日 24 小時監(jiān)護治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、其它非正式病房或掛床住院。

　　掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非 24 小時在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只收護理費、診療費、床位費等情況。

　　【基本醫(yī)療保險】指包括職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。

　　【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期計算。

　　【慈善援助】指由慈善機構(gòu)設(shè)定的針對特定藥品的慈善項目或捐助計劃等。

　　【特藥責(zé)任醫(yī)師】指煙臺市醫(yī)療保障部門公布的具有該類疾病診療資質(zhì)的三定責(zé)任醫(yī)師。

　　異地就醫(yī)的特藥責(zé)任醫(yī)師須滿足以下條件：

　　(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　　(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;

　　(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　(4)確診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　【重大疾病】以中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》規(guī)定的28種重大疾病為準(zhǔn)：

　　(1)惡性腫瘤——重度;(2)較重急性心肌梗死;(3)嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥;(4)重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù);(5)冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù));(6)嚴(yán)重慢性腎衰竭;(7)多個肢體缺失;(8)急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎;(9)嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤;(10)嚴(yán)重慢性肝衰竭;(11)嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥;(12)深度昏迷;(13)雙耳失聰;(14)雙目失明;(15)癱瘓;(16)心臟瓣膜手術(shù);(17)嚴(yán)重阿爾茨海默病;(18)嚴(yán)重腦損傷;(19)嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病;(20)嚴(yán)重Ⅲ度燒傷;(21)嚴(yán)重特發(fā)性肺動脈高壓;(22)嚴(yán)重運動神經(jīng)元病(23)語言能力喪失;(24)重型再生障礙性貧血;(25)主動脈手術(shù);(26)嚴(yán)重慢性呼吸衰竭;(27)嚴(yán)重克羅恩病;(28)嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎。

　　【中斷參?！繉Ｖ甘啄陞⒈！盁熍_市民健康?！焙笪催B續(xù)參保。

　　【金額】本方案中所列金額均為人民幣。

　　注：文中所涉及附件詳見《煙臺市民健康保產(chǎn)品說明書》。

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