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　　滄州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　第一章? 總則

　　第一條? 為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?制度，增強(qiáng)基金共濟(jì)支撐能力，更好地保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條? 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保、服務(wù)及相關(guān)監(jiān)督管理等活動(dòng)。

　　第三條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅(jiān)持以下原則：全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù);籌資及保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等;堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;基金統(tǒng)收統(tǒng)支、責(zé)任分級(jí)負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)。

　　第四條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。全市統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

　　第五條? 縣(市、區(qū))政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實(shí)施工作，應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，負(fù)責(zé)組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)政府和村(居)委會(huì)(社區(qū))開(kāi)展參保繳費(fèi)宣傳動(dòng)員及繳費(fèi)組織工作，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制、設(shè)施設(shè)備及經(jīng)費(fèi)，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保工作激勵(lì)約束和監(jiān)督考核機(jī)制。

　　第六條? 市醫(yī)療保障行政部門主管全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策制定、指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。縣(市、區(qū))醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

　　市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作;縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的籌集、管理和支付等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

　　財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康、審計(jì)、民政、扶貧、殘聯(lián)、教育、人社、公安、發(fā)展改革、市場(chǎng)監(jiān)管等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

　　第二章? 基金籌集

　　第七條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入項(xiàng)目包括：

　　(一)保險(xiǎn)費(fèi)收入;

　　(二)財(cái)政補(bǔ)貼收入;

　　(三)利息收入;

　　(四)轉(zhuǎn)移收入;

　　(五)其他收入。

　　第八條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。有條件的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體可對(duì)城鄉(xiāng)居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予繳費(fèi)補(bǔ)助。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體組織對(duì)城鄉(xiāng)居民參保個(gè)人繳費(fèi)給予資助。

　　第九條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年國(guó)家和省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條? 對(duì)建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人(殘疾等級(jí)一、二級(jí))，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予全額資助，個(gè)人不繳費(fèi)。

　　對(duì)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)享受參保補(bǔ)助的其他人員，應(yīng)按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳費(fèi)后，再到戶籍所在地的相關(guān)部門申領(lǐng)財(cái)政補(bǔ)助。

　　第十一條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和代困難群眾參加居民醫(yī)保繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，由市、縣(市、區(qū))財(cái)政部門列入年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額繳入市級(jí)財(cái)政專戶。

　　第三章? 參保范圍

　　第十二條? 不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?參保范圍的城鄉(xiāng)居民，不受戶籍限制，均應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，具體參保范圍包括：

　　(一)具有本市戶籍且未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民;

　　(二)取得本市居住證明且未參加基本醫(yī)保的非本市戶籍人員;

　　(三)本市轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等院校(包括民辦高校)在校大中專學(xué)生及全日制研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”);

　　第十三條? 農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工醫(yī)保，確有困難的可按照本辦法規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　第十四條? 城鄉(xiāng)居民不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第四章? 參保繳費(fèi)

　　第十五條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照自然年度計(jì)算參保繳費(fèi)周期，實(shí)行年預(yù)繳費(fèi)制度，原則上每年10月至12月為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期限。在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。未按時(shí)足額繳納參保費(fèi)用的城鄉(xiāng)居民，不享受居民醫(yī)保待遇。

　　第十六條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。參保居民可通過(guò)稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)渠道自主選擇繳費(fèi)方式。

　　第十七條? 首次參保或中斷繳費(fèi)后再次參保、以及姓名或身份證號(hào)等個(gè)人基礎(chǔ)信息變更的城鄉(xiāng)居民，需持戶口薄(居住證)或身份證到戶籍(居住)所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))社保工作站或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記后，再通過(guò)稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)渠道繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十八條? 建檔立卡貧困人口實(shí)行動(dòng)態(tài)參保，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不受集中征繳時(shí)間限制，并享受參保資助政策。貧困人口在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間切換參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí)，不設(shè)等待期，在參保繳費(fèi)后，即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)暫停原參保關(guān)系。對(duì)在戶籍地和居住地重復(fù)參加居民醫(yī)保的貧困人口，在征得本人同意后，確定需要保留的居民醫(yī)保參保關(guān)系，應(yīng)由本人作出書(shū)面承諾交醫(yī)保部門留存?zhèn)浒浮?/p>

　　第十九條? 特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人等特殊困難群體參加居民醫(yī)保，原則上當(dāng)年度繳費(fèi)期內(nèi)完成資助下年度的參保工作，參保資助資金在年度預(yù)算批復(fù)后完成撥付。已經(jīng)進(jìn)入?yún)⒈Ｄ甓鹊男伦R(shí)別特殊困難群體個(gè)人繳費(fèi)部分下一年度再予以資助?？h(市、區(qū))民政、殘聯(lián)部門應(yīng)于每年9月底(當(dāng)年度新認(rèn)定的人員截止到12月20日)前，將審核確認(rèn)的特困、低保、重殘人員明細(xì)(電子版和蓋章紙質(zhì)版)提供給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行核驗(yàn)無(wú)誤后，統(tǒng)一報(bào)送同級(jí)財(cái)政部門落實(shí)參保資助。

　　第二十條? 新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，按當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民醫(yī)保費(fèi)，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇;出生90日后辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，按當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民醫(yī)保費(fèi)，從繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)保待遇。

　　新生兒在出生90日內(nèi)跨年度的，可按出生年度和當(dāng)年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納兩個(gè)年度的居民醫(yī)保費(fèi)，從出生之日起分別按兩個(gè)年度享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。

　　第二十一條? 大中專院校負(fù)責(zé)本院校大中專學(xué)生參保組織工作，大中專學(xué)生原則上應(yīng)在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保。若大中專學(xué)生為建檔立卡貧困人口，可以選擇在建檔立卡貧困人口身份認(rèn)定地參保。在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)以學(xué)校為單位統(tǒng)一辦理下一年度參保繳費(fèi)的，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生原參保地采取異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。

　　第二十二條? 已經(jīng)參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，從參保繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇，暫停原居民醫(yī)保待遇;參保人短期務(wù)工結(jié)束后，醫(yī)保部門及時(shí)恢復(fù)原居民醫(yī)保待遇，確保待遇有效銜接。

　　第二十三條? 被征地農(nóng)民在政府代繳醫(yī)保費(fèi)期間就業(yè)并參加職工醫(yī)保的，醫(yī)保部門做好參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，并及時(shí)暫停原居民醫(yī)保待遇。

　　第二十四條? 參保人已連續(xù)2年(含2年)以上參加基本醫(yī)保的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的，從參保繳費(fèi)次日起享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。中斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，以及連續(xù)參加基本醫(yī)保時(shí)間未滿2年的，由居民醫(yī)保切換為職工醫(yī)保，以單位職工身份參保的，自繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月開(kāi)始享受職工醫(yī)保待遇，以靈活就業(yè)人員身份參保的，自繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月開(kāi)始享受職工醫(yī)保待遇;由職工醫(yī)保切換為居民醫(yī)保的，應(yīng)先到職工醫(yī)保參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退保手續(xù)，在6月30日前辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的，按當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民醫(yī)保費(fèi)，6月30日后辦理參保繳費(fèi)的，按當(dāng)年的個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)之和繳納居民醫(yī)保費(fèi)，自繳費(fèi)之月起滿3個(gè)月開(kāi)始享受居民醫(yī)保待遇。

　　第二十五條? 居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保，在職工醫(yī)保待遇等待期內(nèi)，可繼續(xù)享受繳費(fèi)年度居民醫(yī)保待遇，從享受職工醫(yī)保待遇開(kāi)始，暫停重復(fù)的參保關(guān)系，不再享受居民醫(yī)保待遇。

　　第二十六條? 參保人在居民醫(yī)保繳費(fèi)后，在相應(yīng)待遇享受期未開(kāi)始前因重復(fù)繳費(fèi)、參加職工醫(yī)?；蚱渌y(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保、參軍、死亡等情形，在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí)，依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi)。進(jìn)入待遇享受期后，已繳納的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。

　　第五章? 醫(yī)保待遇

　　第二十七條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇包括門診待遇和住院待遇。門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇、高血壓糖尿病門診用藥保障待遇、門診慢特病待遇等。住院待遇包括疾病醫(yī)療待遇和生育住院待遇。

　　第二十八條? 普通門診統(tǒng)籌待遇

　　(一)門診統(tǒng)籌基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，原則上不超過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的8%，單獨(dú)核算、單獨(dú)管理。

　　(二)參保居民(不包括在校大學(xué)生)在本人簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，門診統(tǒng)籌支付比例為50%，門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為200元。門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法由市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

　　(三)大學(xué)生普通門診費(fèi)用由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按每人每年60元標(biāo)準(zhǔn)撥付給高校包干使用，超支不補(bǔ)，結(jié)余下年度繼續(xù)使用。大學(xué)生門診費(fèi)用包干使用辦法由高校自主制定，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　第二十九條? 高血壓糖尿病門診用藥保障

　　參保居民在二級(jí)及以下定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含已納入一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)門診發(fā)生政策范圍內(nèi)的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%，最高支付限額為高血壓225元/年/人，糖尿病為375元/年/人。對(duì)同時(shí)患有“兩病”的保障對(duì)象，分別享受相應(yīng)待遇。高血壓糖尿病門診用藥保障待遇和門診慢性病待遇，不重復(fù)享受。

　　“兩病”門診用藥保障實(shí)施辦法按照全省統(tǒng)一政策執(zhí)行。

　　第三十條? 門診慢性病待遇

　　(一)病種范圍：高血壓(Ⅲ期高危及以上)、風(fēng)心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(有嚴(yán)重肢體功能障礙)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、精神障礙、活動(dòng)性結(jié)核病、帕金森氏病、血管支架術(shù)后抗凝治療、甲狀腺功能亢進(jìn)、永久性甲狀腺功能減退。

　　(二)認(rèn)定程序：參保患者填寫(xiě)《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，提供二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷(復(fù)印件)或近期的門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、診斷證明書(shū)等資料向鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))社保工作站申報(bào)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))社保工作站定期報(bào)送縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全市統(tǒng)一安排組織專家進(jìn)行鑒定，認(rèn)定病情符合標(biāo)準(zhǔn)的，從認(rèn)定次月起享受門診慢性病醫(yī)療待遇。

　　(三)支付標(biāo)準(zhǔn)：參?；颊咴诒救诉x定的門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，醫(yī)保基金支付比例為70%，年度最高支付限額為1000元。

　　第三十一條? 門診重癥醫(yī)療待遇

　　(一)病種范圍：惡性腫瘤治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥門診透析、血友病、重性精神病(包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯)、動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓。

　　(二)認(rèn)定程序：參?；颊咛顚?xiě)《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，提供具備相應(yīng)資質(zhì)的二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷(復(fù)印件)和近期的門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、診斷證明書(shū)等資料，可隨時(shí)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)病種診斷和治療明確、依據(jù)充分的及時(shí)予以認(rèn)定，從認(rèn)定之日起享受門診重癥醫(yī)療待遇。

　　(三)支付標(biāo)準(zhǔn)：參?；颊咴诒救诉x定的門診重癥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診重癥醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)(首次住院起付標(biāo)準(zhǔn))，醫(yī)保基金支付比例和最高支付限額按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　尿毒癥門診透析和血友病門診治療醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

　　參?；颊咴谧≡褐委熎陂g不能同時(shí)享受門診重癥醫(yī)療待遇。

　　第三十二條? 參保居民享受門診統(tǒng)籌待遇和門診慢性病(重癥)待遇，實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)和特定的醫(yī)藥服務(wù)范圍管理。參保居民應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，自主選擇本人就醫(yī)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診慢性病(重癥)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在非本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診統(tǒng)籌或門診慢性病(重癥)醫(yī)療費(fèi)用以及超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　第三十三條? 住院醫(yī)療待遇：

　　參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，由個(gè)人承擔(dān);起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分,由醫(yī)保基金和參保人員個(gè)人按規(guī)定比例承擔(dān)。

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)

　　在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)100元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。各級(jí)中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)比同級(jí)綜合醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。

　　參保居民異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。

　　一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)50%計(jì)算。參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和異地就醫(yī)住院次數(shù)及起付標(biāo)準(zhǔn)分別統(tǒng)計(jì)、分別計(jì)算。

　　參保居民每辦理一次入、出院手續(xù)作為一次住院。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院醫(yī)療費(fèi)未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。

　　(二)醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/p>

　　在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付65%。使用醫(yī)保目錄內(nèi)的中成藥(注射劑除外)、中藥飲片、中藥制劑和中醫(yī)藥適宜技術(shù)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)保基金支付比例提高15%，提高后總支付比例不超過(guò)100%。

　　參保居民異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例為：辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案的，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%;未辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案的，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。

　　第三十四條? 參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因同一種疾病從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的(24小時(shí)內(nèi))，不再負(fù)擔(dān)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn);從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的(24小時(shí)內(nèi))，將下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)中扣除，個(gè)人只需負(fù)擔(dān)上下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線差額部分。未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，仍按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)級(jí)別起付線執(zhí)行。

　　第三十五條? 參保患者因惡性腫瘤放化療或靶向治療在本市同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要分療程間隔多次住院治療的，一個(gè)年度內(nèi)只需支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三十六條? 參?；颊弋惖剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到全省統(tǒng)一確定的北京市和天津市“同城化”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院醫(yī)療費(fèi)用按本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第三十七條? 辦理異地長(zhǎng)期居住登記備案的參保居民，在備案地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢幢臼型燃?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)支付;在備案地之外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第三十八條? 參保大學(xué)生在法定假日、寒暑假或因病休學(xué)回戶籍地以及赴外地實(shí)習(xí)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢幢臼型燃?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)支付;在戶籍地或?qū)嵙?xí)地之外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第三十九條? 參保居民因急診搶救就近在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)支付;在臨時(shí)外出務(wù)工、旅游、探親等期間因急診搶救在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第四十條? 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額補(bǔ)助，定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩的600元，剖宮產(chǎn)的1000元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。按參加生育保險(xiǎn)的男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇的，居民醫(yī)?；鸩辉俳o予定額補(bǔ)助。

　　因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥或合并癥等發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢醇膊∽≡簶?biāo)準(zhǔn)支付，不再享受定額補(bǔ)助。

　　第四十一條? 苯丙酮尿癥參?；颊哂杉膊『Y查診斷治療機(jī)構(gòu)確診后，需持戶口本和診斷證明書(shū)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(國(guó)產(chǎn))及血苯丙氨酸監(jiān)測(cè)和體檢費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鹬Ц?0%，每人每年最高支付限額14000元。

　　第四十二條? 符合“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”救治條件的參保居民，在白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的，醫(yī)?；鸢疵坷?00元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

　　第四十三條? 醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~：一個(gè)參保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)最高支付限額為15萬(wàn)元。

　　第四十四條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在同一個(gè)年度內(nèi)轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，居民醫(yī)保基金已支付費(fèi)用納入職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金支付最高限額范圍內(nèi)計(jì)算。

　　第四十五條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍按照全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”)等規(guī)定執(zhí)行。

　　參保居民發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

　　(一)屬于藥品目錄中的乙類藥品費(fèi)用，個(gè)人先自付5%，再按基本醫(yī)保規(guī)定支付。特殊藥品個(gè)人先行自付比例，按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(二)屬于基本醫(yī)保支付部分費(fèi)用的大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目費(fèi)用，個(gè)人先自付10%，再按基本醫(yī)保規(guī)定支付。

　　(三)參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費(fèi)用，總額在500元以下的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付;500元以上、40000元以內(nèi)的部分，先由參保居民個(gè)人按下列標(biāo)準(zhǔn)分段分比例累計(jì)自付部分費(fèi)用后，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付：500元-1000元(含)部分，個(gè)人先自付10%;1000元-5000元(含)部分，個(gè)人先自付15%;5000元-10000元(含)部分，個(gè)人先自付20%;10000元-20000元(含)部分，個(gè)人先自付25%;20000元-30000元(含)部分，個(gè)人先自付30%;30000元-40000元(含)部分，個(gè)人先自付35%。單次住院的醫(yī)用材料費(fèi)用總額超過(guò)40000元以上的部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　第四十六條? 參保居民住院床位費(fèi)醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)床位費(fèi)12元/日、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)16元/日、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)20元/日、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)50元/日的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算，高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由個(gè)人自付。

　　第六章? 服務(wù)管理

　　第四十七條? 強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。全市統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”)，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，制定統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議文本，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的考核辦法，建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。

　　第四十八條? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理與分級(jí)管理相結(jié)合。市縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門要切實(shí)履行監(jiān)管主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理，每年至少開(kāi)展2次實(shí)地檢查稽核，年度考核結(jié)算工作由市縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門共同組織實(shí)施。

　　第四十九條? 各級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、基金安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度以及崗位責(zé)任制，暢通投訴舉報(bào)渠道，完善部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處套取、騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的行為。

　　第五十條? 按照省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，建立并完善涵蓋參保登記、基金征繳、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付、基金結(jié)算、智能監(jiān)控等內(nèi)容在內(nèi)的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算，確保數(shù)據(jù)可交換、可監(jiān)控，支持基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支的各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)管理工作，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)一體化。

　　第五十一條? 按照“基金向上集中、服務(wù)向下延伸”的要求，規(guī)范全市經(jīng)辦管理服務(wù)流程，完善醫(yī)?；痤A(yù)決算、待遇審核、費(fèi)用支付、財(cái)務(wù)管理等環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，健全市、縣、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

　　第五十二條? 深化醫(yī)保支付方式改革，以醫(yī)保大數(shù)據(jù)為依據(jù)，全面推行總額控制下的按病種、按人頭、按床日、按病種分值(點(diǎn)數(shù)法)付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高基金使用效率。

　　第五十三條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，配備專(兼)職管理人員，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)負(fù)責(zé)對(duì)一體化管理的村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的醫(yī)療保障服務(wù)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和基金使用監(jiān)管。

　　第五十四條? 參保居民應(yīng)持本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥,并自覺(jué)接受基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。

　　第五十五條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治參保居民住院時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)患者身份和社?？ㄐ畔?，防止冒名住院，按規(guī)定及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參?；颊呔歪t(yī)的相關(guān)信息。無(wú)故3日內(nèi)未及時(shí)上傳信息的，醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　第五十六條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，自覺(jué)接受醫(yī)保部門的監(jiān)管，規(guī)范診療服務(wù)行為，優(yōu)先在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，為參保居民提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。確因病情確需使用自費(fèi)的藥品、高值醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先告知并征得參保人或其監(jiān)護(hù)人、親屬簽字同意并提供費(fèi)用明細(xì)。

　　第五十七條? 參保居民住院期間因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制，在不轉(zhuǎn)院的情況下，需要外檢、外治、外購(gòu)藥品的，應(yīng)由主治醫(yī)師填寫(xiě)《外檢(治)外購(gòu)藥品備案表》，科主任簽署意見(jiàn)、本院醫(yī)保科室審核蓋章，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案后方可外檢(治)外購(gòu)。未按辦理備案手續(xù)的，醫(yī)保基金不予報(bào)銷。

　　參保居民發(fā)生符合規(guī)定的外檢(治)、外購(gòu)藥品費(fèi)用，由個(gè)人先行墊付，待出院后持《外檢(治)外購(gòu)藥品備案表》和相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付比例報(bào)銷。

　　參保居民在縣域內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查費(fèi)用納入同次住院醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

　　第五十八條? 參保居民出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在出院當(dāng)日結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，讓參保人或其親屬核實(shí)住院費(fèi)用結(jié)算清單并簽字確認(rèn)。未經(jīng)參保人或其親屬核實(shí)簽字的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　參保居民住院治療終結(jié)應(yīng)當(dāng)出院而拒絕出院的，自醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起發(fā)生的一切費(fèi)用均由個(gè)人負(fù)擔(dān);應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知的，所增加的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

　　第五十九條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保居民出院時(shí)，可提供與本次疾病治療有關(guān)的口服藥品，帶藥量按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得帶針劑。出院超量帶藥以及出院時(shí)開(kāi)出的檢查和治療項(xiàng)目費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

　　第六十條? 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)在就醫(yī)前通過(guò)醫(yī)保部門微信公眾號(hào)或門戶網(wǎng)站自行辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案，也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案的，本人辦理的需持本人身份證或社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，委托他人代辦的需持辦理人身份證和就醫(yī)人身份證或社?？?。

　　因病情緊急等特殊情況來(lái)不及辦理備案的，可先行住院，10日內(nèi)補(bǔ)辦備案。

　　參保居民異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案僅限當(dāng)次異地就醫(yī)使用，再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的須重新備案。

　　第六十一條? 在異地居住生活、外出務(wù)工等半年及以上的參保居民，可通過(guò)醫(yī)保部門微信公眾號(hào)、門戶網(wǎng)站或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地長(zhǎng)期居住備案。備案后原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地，確需到備案地以外就醫(yī)的，按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員類型備案并執(zhí)行相應(yīng)的待遇政策。

　　第六十二條? 參保居民臨時(shí)外出務(wù)工、旅游、探親等期間在異地發(fā)生急危重癥住院治療的，應(yīng)按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員類型備案并執(zhí)行相應(yīng)的待遇政策。

　　第六十三條? 參保大學(xué)生在法定假日、寒暑假或因病休學(xué)回戶籍地或在外地實(shí)習(xí)期間住院治療的，應(yīng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，所發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按本市住院標(biāo)準(zhǔn)支付;在非戶籍地或?qū)嵙?xí)地之外就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，按異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員類型備案并執(zhí)行相應(yīng)的待遇政策。

　　第六十四條? 參保居民因急危重癥在門診實(shí)施緊急搶救后立即住院治療的(急診搶救與住院時(shí)間未間斷)，其住院前急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算。除此以外的住院前的普通門診費(fèi)用不能與住院費(fèi)用合并計(jì)算。

　　參保居民在急診搶救期間死亡且未辦理住院的，其符合規(guī)定的急診搶救醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按照住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第六十五條? 參保居民住院時(shí)間跨年度的，按實(shí)際出院日期的年度享受相應(yīng)待遇。參保人出院時(shí)未參保的，醫(yī)?；鹬粚?duì)其在參保年度內(nèi)實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予支付，未參保年度內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用不予支付。

　　第六十六條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治因意外傷害住院的參保居民時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人本人或知情陪同人員對(duì)受傷經(jīng)過(guò)的第一陳述，在病歷中詳細(xì)記錄其受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、過(guò)程、結(jié)果等信息，如實(shí)填寫(xiě)《意外傷害住院備案表》送交本院醫(yī)?？剖覍徍?，以確認(rèn)是否屬于醫(yī)保基金支付范圍。

　　參保居民因意外傷害住院治療的，由個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)核查后認(rèn)定屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付并即時(shí)結(jié)算;認(rèn)定不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由個(gè)人全額支付。

　　第六十七條? 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情形。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅袡?quán)向第三人追償。

　　第六十八條? 建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。參保居民住院(含門診重癥)治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予賠付。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饎潛?，參保人員個(gè)人不繳費(fèi)。

　　第六十九條? 建檔立卡貧困人口按照全省醫(yī)療保障救助相關(guān)政策執(zhí)行。

　　第七章? 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第七十條? 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第七十一條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月10日前向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算上月參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用按95%撥付，其余5%留作履約保證金，在年終清算時(shí)根據(jù)考核情況再予撥付。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將被拒付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)。

　　第七十二條? 參保居民個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用的，由本人持社保卡或身份證或醫(yī)保電子憑證、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、住院病歷復(fù)印件等有關(guān)資料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷。委托他人辦理的，被委托人在出具上述資料的同時(shí)，還須提供代辦人的有效身份證件。

　　參保居民當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷截止時(shí)間原則上不得超過(guò)次年的3月。

　　第七十三條? 參保居民醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票不慎遺失的，申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供以下三種資料：蓋有就醫(yī)醫(yī)院公章或財(cái)務(wù)章及醫(yī)院醫(yī)?？乒碌尼t(yī)療費(fèi)收據(jù)(存根聯(lián))復(fù)印件;與票據(jù)相符的就醫(yī)病歷資料和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì);由患者或其家屬寫(xiě)出未在其他單位報(bào)銷的承諾書(shū)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，可參照有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。

　　第八章 基金管理

　　第七十四條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占或者挪用。

　　市級(jí)財(cái)政部門在現(xiàn)有的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶下設(shè)子賬戶，用于管理和核算各縣(市、區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;各縣(市、區(qū))保留現(xiàn)有的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶，基金統(tǒng)收統(tǒng)支前的縣級(jí)基金累計(jì)結(jié)余金額保留在縣級(jí)財(cái)政專戶，基金累計(jì)結(jié)余有缺口的，由縣級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)充并上繳至市級(jí)財(cái)政專戶。

　　市、縣(市、區(qū))兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶?？h級(jí)支出戶主要用于接受上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的基金和支付醫(yī)保待遇、退費(fèi)等。

　　第七十五條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

　　居民醫(yī)?；痤A(yù)算實(shí)行市級(jí)統(tǒng)一管理，各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門會(huì)同同級(jí)稅務(wù)、財(cái)政部門編制居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算草案，報(bào)市級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門審核匯總后，編制全市基金收支預(yù)算草案，提交市政府審定，經(jīng)市人民代表大會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第七十六條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，基金收入全部繳入市級(jí)財(cái)政專戶，基金支出先由市級(jí)財(cái)政專戶撥付到市級(jí)支出戶，再由市級(jí)支出戶核撥到各縣(市、區(qū))支出戶，由各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員分別結(jié)算、支付。

　　第七十七條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹜ㄟ^(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡,市縣兩級(jí)政府共同承擔(dān)確?；鹱泐~征收、確保待遇發(fā)放和基金收支平衡的責(zé)任，建立全市統(tǒng)一的市、縣責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，明確縣級(jí)資金籌集、待遇發(fā)放及缺口分擔(dān)責(zé)任。市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支管理辦法由市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

　　第七十八條? 建立市級(jí)居民醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金，風(fēng)險(xiǎn)基金每年按照本年全市居民醫(yī)保基金預(yù)算收入的5%提取，累計(jì)提取的風(fēng)險(xiǎn)基金到達(dá)年基金收入10%時(shí)不再計(jì)提。

　　第七十九條? 建立居民醫(yī)保基金工作目標(biāo)激勵(lì)約束機(jī)制，制定市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支工作考核辦法，將參保擴(kuò)面、基金征繳、政策執(zhí)行、費(fèi)用控制、基金監(jiān)管、基金安全等指標(biāo)納入考核范圍，考核結(jié)果與責(zé)任分擔(dān)機(jī)制掛鉤。

　　第九章 法律責(zé)任

　　第八十條? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中，不得有下列騙取醫(yī)保基金支出或者造成基金損失的行為：

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬???

　　(二)掛名住院的;

　　(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)的;

　　(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許使用醫(yī)療保障基金支付非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或者參保人員按規(guī)定應(yīng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(五)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金的;

　　(六)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)允許使用醫(yī)療保障憑證套取現(xiàn)金、有價(jià)證券或者購(gòu)買日用品、食品等非醫(yī)療用品的;

　　(七)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個(gè)人使用的;

　　(八)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反價(jià)格政策規(guī)定收取需要醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的;

　　(九)其他騙取醫(yī)療保障基金支出或者造成基金損失的行為。

　　第八十一條? 參保居民不得有下列騙取醫(yī)療保障基金支出或者造成基金損失的行為：

　　(一)冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)，偽造、變?cè)煸\斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)等手段騙取醫(yī)療保障基金;

　　(二)將本人的醫(yī)療保障憑證出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)藥機(jī)構(gòu);

　　(三)利用醫(yī)療保障憑證倒買倒賣藥品耗材，非法牟利;

　　(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出或者造成基金損失的行為。

　　第八十二條? 單位和個(gè)人套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由醫(yī)療保障部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》(冀政字〔2019〕28號(hào))等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議管理規(guī)定的，還應(yīng)按照協(xié)議管理規(guī)定處理。

　　第八十三條? 醫(yī)療保障行政部門及所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊，損害參保居民合法權(quán)益，或者造成醫(yī)?；饟p失的，依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第十章? 附則

　　第八十四條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定及城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整并向社會(huì)公布。

　　第八十五條? 城鄉(xiāng)居民因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件等造成大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)人民政府統(tǒng)籌解決。

　　第八十六條? 符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助條件的參保居民，在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，按規(guī)定程序向醫(yī)療保障部門申請(qǐng)醫(yī)療救助，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。

　　第八十七條? 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，并會(huì)同相關(guān)部門制定相關(guān)配套政策。

　　第八十八條? 本辦法自2021年1月1日起實(shí)施。原有政策規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。2016年10月13日滄州市人民政府辦公室印發(fā)的《滄州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(滄政辦字〔2016〕118號(hào))同時(shí)廢止。