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　　濰坊惠民保理賠方案如下：

　　第一步 理賠咨詢

　　您可在濰坊惠民保專屬服務(wù)熱線400-992-0536上進(jìn)行線上咨詢，我們的客服人員將為您提供理賠指引服務(wù)。

　　第二步 理賠申請

　　濰坊惠民保結(jié)算平臺與濰坊醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算直聯(lián)，2021年11月1日0時起至2022年10月31日24時止，在濰坊市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)院端直接由醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時結(jié)算賠付待遇，無需再向保險公司申請理賠。

　　注：異地就醫(yī)、特藥特材、特殊療效藥等需進(jìn)行線下理賠的，可以按照理賠指引將所需材料交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　第三步 完成理賠

　　在醫(yī)院端無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時結(jié)算的，根據(jù)審核結(jié)果將理賠款支付到參保人或法定收益人賬戶。

　　理賠資料

　　“一站式”結(jié)算

　　參保人在濰坊市內(nèi)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的符合理賠條件的“醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用”、“醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢性病自付費(fèi)用”、“醫(yī)保范圍外住院特定合理藥品、特殊高額耗材費(fèi)用”，符合基本醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的，出院結(jié)算時，“濰坊惠民保”與基本醫(yī)療保險、大病保險、大額醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助、特惠保險等同步“一站式”結(jié)算，參保人僅需承擔(dān)剩余個人自付部分，無需額外提交理賠材料。

　　非“一站式”結(jié)算

　　對于未實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算（包括但不限于異地就醫(yī)、生育并發(fā)癥等）的，參保人發(fā)生符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行線下手工理賠。參保人可以到參保所在地醫(yī)保服務(wù)大廳提交理賠申請材料。根據(jù)申請的保障不同，申請材料如下：

　　1. “醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用”、“醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢性病自付費(fèi)用”、“醫(yī)保范圍外住院特定合理藥品、特殊高額耗材費(fèi)用”責(zé)任理賠材料。

　?。?）保險金申請人、參保人身份證明；

　?。?）參保人或受益人銀行賬戶；

　　（3）住院病歷（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、醫(yī)囑單等）、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；

　　（4）對已經(jīng)從基本醫(yī)療保險、大病保險、大額醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助、特惠保險、公費(fèi)醫(yī)療等獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，?yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明；

　?。?）保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　2.特定高額藥品費(fèi)用、特定特殊療效藥品費(fèi)用

　?。?）保險金申請人、參保人身份證明；

　　（2）參保人或受益人銀行賬戶；

　?。?）濰坊市醫(yī)保特定高額藥品使用評估表；

　?。?）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出具的藥品費(fèi)用清單以及收據(jù)或發(fā)票。

　　3.特別說明

　?。?）若參保人是未成年人，需同時提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明；

　　（2）若參保人身故，需同時提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明；

　?。?）若參保人委托他人申請理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件；

　　（4）保險金作為參保人遺產(chǎn)時，還需提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

　　理賠進(jìn)度查詢

　　如查詢理賠進(jìn)度，可撥打”濰坊惠民?！睂俜?wù)熱線400-992-0536查詢理賠進(jìn)度。

　　在理賠過程中對理賠事宜有任何異議，可撥打“濰坊惠民?！睂俜?wù)熱線400-992-0536。

　　溫馨提示

　　1. 保險公司在收到申請人保險金給付申請及完整理賠資料后，將在10個工作日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)（但投保人、參保人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi)）作出核定。特殊復(fù)雜案件最長不超過60日。

　　2．關(guān)于參保人既往癥的約定

　?。?）“醫(yī)保內(nèi)門診慢性病自付費(fèi)用”責(zé)任中的既往癥指，參保人在投保前已在基本醫(yī)保辦理門診慢性病備案的，在保險期間內(nèi)因該疾病支出的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，按照“既往癥”報銷政策承擔(dān)給付保險金責(zé)任。

　?。?）“特定高額藥品費(fèi)用”責(zé)任中的既往癥指，參保人在投保前已罹患符合“特定高額藥品”適應(yīng)癥的疾病，在保險期間內(nèi)因該疾病支出的“特定高額藥品”費(fèi)用，按照“既往癥”報銷政策承擔(dān)給付保險金責(zé)任。

　　3．關(guān)于使用社會醫(yī)療保險的約定

　?。?）參保人享受濰坊市醫(yī)保待遇，但未使用濰坊市基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險賠償責(zé)任；

　　（2）參保人首次參加濰坊市基本醫(yī)療保險，或在本產(chǎn)品保障期間內(nèi)中斷濰坊市醫(yī)保參保繳費(fèi)或欠繳費(fèi)，本產(chǎn)品僅承擔(dān)在濰坊市醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險責(zé)任，對醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費(fèi)用不承擔(dān)保險責(zé)任；

　　（3）因故被暫?；蚪K止基本醫(yī)療保險待遇的,同步暫?；蚪K止“濰坊惠民?！贝?。

　　4.關(guān)于異地就醫(yī)的約定

　　參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合濰坊市基本醫(yī)保管理辦法要求，并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到約定起付線標(biāo)準(zhǔn)，在各項(xiàng)責(zé)任約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低5個百分點(diǎn)后予以報銷。若未按規(guī)定辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)的或臨時外出就醫(yī)的，發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到約定起付線標(biāo)準(zhǔn)，在各項(xiàng)責(zé)任約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低15個百分點(diǎn)后予以報銷。

　　5. 關(guān)于特定高額藥品費(fèi)用申請及給付的約定

　　（1）藥品處方開具

　　使用藥品的藥物處方必須在保險期間內(nèi)由具有開具特定高額藥品處方資格的定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生開具，且參保人疾病指征符合《濰坊市醫(yī)保特定高額藥品目錄》的支付范圍（即限用約定），屬于參保人當(dāng)前治療必備的藥品、未產(chǎn)生耐藥。每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出中國國內(nèi)獲批上市的藥品說明書的適應(yīng)癥范圍，處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。

　　（2）藥品申請

　?、偃玳_具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店（指定藥店會在產(chǎn)品生效日前在“濰坊惠民?！惫娞柹线M(jìn)行披露）購買藥品，或者預(yù)約送藥上門。

　?、趨⒈Ｈ隧毰浜咸囟ǜ哳~藥品的援助用藥申請。

　　（3）處方審核

　　本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對參保人的藥品處方進(jìn)行審核，根據(jù)參保人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，保險人將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。如藥品處方審核未通過，保險人不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

　　①提交的參保人特定高額藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍耍?/p>

　?、卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。