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　　大連職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌慢病報(bào)銷(xiāo)政策（2023年1月1日起實(shí)施）

　?。ㄒ唬┐稣?。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診治療慢特病所發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入門(mén)診慢特病的保障范圍。我市門(mén)診慢特病病種目錄、待遇享受期、待遇水平按規(guī)定（附件1）執(zhí)行。全省統(tǒng)一規(guī)范的部分慢特病病種的費(fèi)用保障范圍按遼寧省規(guī)定（附件2）執(zhí)行。醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算的高值藥品，不納入門(mén)診慢特病費(fèi)用保障范圍。

　　參?；颊呖梢酝瑫r(shí)享有多項(xiàng)門(mén)診慢特病待遇，但同一病種下細(xì)分病種待遇不可兼得。門(mén)診慢特病待遇與普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇可以兼得。一筆門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用只能按一項(xiàng)待遇支付。參保人員中途享受門(mén)診慢特病待遇的，按月計(jì)算當(dāng)年最高支付限額。門(mén)診慢特病年度最高支付限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)支付金額。住院期間發(fā)生的透析相關(guān)費(fèi)用納入住院費(fèi)中按照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

　　（二）待遇享受期。門(mén)診慢特病待遇享受期期滿(mǎn)，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)再次申請(qǐng)認(rèn)定。對(duì)滿(mǎn)足慢特病患者待遇享受期為長(zhǎng)期或5年的，且認(rèn)定后連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，停止其享受待遇資格。

　?。ㄈ┙?jīng)辦服務(wù)。參保人員須經(jīng)檢診認(rèn)定后方能享受門(mén)診慢特病待遇。市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)按照全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程做好病種認(rèn)定、就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)工作。

　?。ㄋ模┩肝鼋Y(jié)算方式。門(mén)診透析費(fèi)用采用醫(yī)保統(tǒng)籌基金按月度人頭包干支付標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，半年平衡，超支不補(bǔ)，結(jié)余合理留用。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人每月包干定額為7300元，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金支付額低于包干定額總量90%的，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算；超過(guò)90%及以上的，按人頭包干定額總量結(jié)算。

　　附件1

　　職工醫(yī)保門(mén)診慢特病待遇表