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2023-01-31
湖南省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則
更新時間：2022-10-11 12:01:32作者：智慧百科
省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則
????第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(湘政辦發(fā)〔2022〕12號)精神，將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，結合省本級實際情況，制定本實施細則。
????第二條 本實施細則適用于省本級職工醫(yī)保參保人員。
????第三條 建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌(以下簡稱職工門診統(tǒng)籌)制度，即參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構就診發(fā)生政策范圍內門診醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。職工門診統(tǒng)籌待遇享受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致。
????第四條 一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。職工門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不結轉，不計入職工醫(yī)保年度最高支付限額。具體支付標準如下：
????(一)參保人員在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用，不設起付標準，按70%比例支付;
????(二)參保人員在醫(yī)保定點的二級醫(yī)療機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用，起付標準200元，按60%比例支付;
????(三)參保人員在醫(yī)保定點的三級醫(yī)療機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用，起付標準300元，按60%比例支付。
????第五條 職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍與基本醫(yī)療保險支付范圍一致，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的不予支付。目錄范圍內藥品、服務項目和耗材明確自付比例的，由參保人員先個人自付，基金可支付部分按照門診統(tǒng)籌政策標準支付。
????第六條 急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用合并到住院費用結算;急診搶救死亡的，參照住院政策支付;其他急診費用按門診統(tǒng)籌政策標準支付。
????第七條 參保人員享受住院待遇期間，不享受職工門診統(tǒng)籌和慢特病門診待遇;符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執(zhí)行。
????第八條 參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構就診發(fā)生的職工門診統(tǒng)籌費用實行聯(lián)網直接結算，參保人員只需支付個人自付部分，應由職工門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構按相關規(guī)定結算。參保人員省內跨統(tǒng)籌區(qū)門診異地就醫(yī)，無需事前辦理異地備案登記，實行“參保地政策、就醫(yī)地管理”的異地就醫(yī)直接結算模式。參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構就診，或未在定點醫(yī)藥機構聯(lián)網直接結算的門診費用，不納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，由參保人員個人自付。
????第九條 參保人員年度內變更參保狀態(tài)的，按下列標準支付：
????(一)跨險種轉移接續(xù)和省外轉入的新參保人員，門診統(tǒng)籌基金支付金額按照享受待遇當年的最高支付限額標準執(zhí)行;
????(二)省內參保人員轉移接續(xù)的，門診統(tǒng)籌基金支付金額按照費用產生時參保所在地門診統(tǒng)籌基金最高支付限額標準執(zhí)行，跨統(tǒng)籌區(qū)基金已支付金額累計計算;
????(三)在職轉退休的參保人員，門診統(tǒng)籌基金支付金額按照參保狀態(tài)變更年度退休人員門診統(tǒng)籌基金最高支付限額標準執(zhí)行。
????第十條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網+”門診醫(yī)療服務，按照互聯(lián)網醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構結算政策進行報銷。參保人員持定點醫(yī)療機構門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉處方，到門診統(tǒng)籌定點零售藥店的配藥費用，按開具處方的定點醫(yī)療機構結算政策進行報銷。
????第十一條 職工醫(yī)保個人賬戶按以下方式計入：
????(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為職工本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;
????(二)退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為75元/月。參保人員從完成醫(yī)療保險退休手續(xù)的次月起，按照退休人員方式計入其個人賬戶;
????(三)以單建統(tǒng)籌、不設個人賬戶方式參保繳費的在職職工和退休人員不計入個人賬戶。
????第十二條 個人賬戶可用于支付下列費用：
????(一)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用;
????(二)參保人員本人及其配偶、父母、子女購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用;
????(三)參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費用補助費用、長期護理保險等個人費用;
????(四)參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費費用;
????(五)其他符合國家、省規(guī)定的費用。
????第十三條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
????第十四條 個人賬戶本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉和依法繼承。
????第十五條 醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用，建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經辦稽核，將門診醫(yī)療費用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫(yī)療服務項目、過度診療、醫(yī)療保險個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝褂谩８鲄⒈挝蛔龊帽締挝粎⒈Ｂ毠めt(yī)保政策、法規(guī)宣傳和服務工作。
????第十六條 醫(yī)保經辦機構負責強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等考核，引導定點醫(yī)療機構為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質的診療服務。定點醫(yī)療機構應加強門診管理，加強醫(yī)務人員門診病歷記錄、處方登記管理，門診醫(yī)師接診時應查看患者就診記錄及處方開具情況，確保就診費用發(fā)生的合理性。
????第十七條 本實施細則自2022年10月1日起施行，10月1日至12月31日為政策過渡期，過渡期內個人賬戶按原方式計入，過渡期后，即從2023年1月1日起個人賬戶計入方式按本實施細則執(zhí)行。
????本實施細則有效期5年。省本級以往文件規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
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