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2023-01-31
2023年度常州惠民保基本醫(yī)保范圍外保障責任
更新時間：2022-10-13 14:57:32作者：智慧百科
2023年度常州惠民?；踞t(yī)保范圍外保障責任
1.被保險人發(fā)生的醫(yī)保報銷政策范圍外住院醫(yī)療費用和門診特定病醫(yī)療費用個人自費的必需且合理(釋義4)醫(yī)療費用給予保障(不包括院外購藥)，對于藥品負面清單、耗材負面清單及診療項目負面清單不承擔賠償責任。
2.其中醫(yī)保目錄外藥品不設具體藥品名錄(不包括主要起營養(yǎng)滋補作用以及美容、減肥等保健功能的藥品)，但對單品藥品和高值耗材制定限額(單品藥品年度限額30萬元，高值耗材年度限額20萬元)。
3.對納入醫(yī)保目錄外35種特定藥品(包括罕見病)保障范圍的用藥情形不納入本項保障責任計算，按照保障責任五賠付。本項保障責任具體按照如下辦法賠付：
在扣除年度免賠額1.5萬元后，非既往癥賠付比例70%，既往癥賠付比例為55%，年度累計最高賠付限額為50萬元。累計賠償金額達到50萬元時，對被保險人的該項保險責任終止。
(釋義4)必需且合理：指同時符合以下2個條件：
(1)符合通常慣例
指與接受醫(yī)療服務所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。
對是否符合通常慣例由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核;如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。
(2)醫(yī)學必需
指醫(yī)療費用符合下列所有條件：
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?、诓怀^安全、足量治療原則的項目;
?、塾舍t(yī)生開具的處方藥;
?、芊窃囼炐缘?、非研究性的項目;
⑤與接受治療當地普遍接受的醫(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。
對是否醫(yī)學必需由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核;如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。
保險責任生效日期2023年1月1日0時，保險責任終止日期2023年12月31日24時。
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